ក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងបានណែនាំបណ្តាញថ្នាក់ថ្នមជាវិធានការកាត់បន្ថយការចំណាយ
យើងភាគច្រើនត្រូវបានគេប្រើប្រាស់គំនិតដែលថាផែនការធានារ៉ាប់រងសុខភាពឯកជនមានបណ្តាញផ្តល់សេវា។ ក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងចរចាកិច្ចសន្យាជាមួយវេជ្ជបណ្ឌិតជាក់លាក់និងមន្ទីរពេទ្យដើម្បីបង្កើតបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវាហើយអ្នកធ្វើគោលនយោបាយជាទូទៅត្រូវទទួលការថែទាំពីអ្នកផ្តល់សេវានៅតាមបណ្ដាញ (គម្រោងសាធារណៈដូចជា Medicaid និង Medicare ក៏មានអ្នកចូលរួមផងដែរអ្នកផ្តល់សេវាភាគច្រើនចូលរួមជាមួយ Medicare ហើយទោះបីជាមិនមាន មនុស្សជាច្រើនបានទទួលយក Medicaid គ្រូពេទ្យភាគច្រើនបានយក Medicaid) ។
PPOs ជាទូទៅអនុញ្ញាតឱ្យអ្នកជំងឺឃើញអ្នកផ្តល់សេវានៅខាងក្រៅបណ្តាញប៉ុន្តែអតិបរមានៃហោប៉ៅអាចលើសពីកំរិតកំណត់សម្រាប់ការថែទាំក្នុងប្រព័ន្ធ។ PPOs ជាធម្មតាបង្កើនទ្វេដងនូវអតិបរមានៃហោប៉ៅសម្រាប់ការថែទាំដែលទទួលបាននៅខាងក្រៅបណ្តាញទោះបីជាវាក៏កាន់តែច្រើនឡើងសម្រាប់ PPOs ដើម្បីទទួលបានអតិបរមានៃហោប៉ៅដែលគ្មានដែនកំណត់សម្រាប់ការថែទាំក្រៅប្រព័ន្ធ (ឧទាហរណ៍ប្រសិនបើអ្នកចេញក្រៅបណ្តាញ វាអាចនឹងមិនមានការគ្របដណ្តប់លើចំនួនទឹកប្រាក់ដែលអ្នកត្រូវចំណាយសម្រាប់ចំណែកនៃការចំណាយរបស់អ្នក) ។
HMOs និង EPOs ជាទូទៅតម្រូវឱ្យអ្នកជំងឺប្រើប្រាស់អ្នកផ្តល់សេវាអ៊ិនធឺណេតនិងមិនគ្របដណ្តប់ការថែទាំក្រៅប្រព័ន្ធទេលុះត្រាតែវាជាការសង្គ្រោះបន្ទាន់។
បណ្តាញភ្ជាប់
បណ្តាញទំនាក់ទំនងបានប្រមូលផ្តុំការយកចិត្តទុកដាក់របស់ជាតិនៅក្នុងការដួលរលំនៃឆ្នាំ 2015 នៅពេលដែលក្រុមហ៊ុន Horizon Blue Cross Blue Shield បានបង្កើតបណ្ដាញ Omnia នៅក្នុង New Jersey ។ នៅក្នុងរដ្ឋ Illinois ដីរបស់ Lincoln សុខភាព (COA-បង្កើត CO-OP) ក៏ប្រើបណ្តាញជាប់លាប់ហើយពួកគេមាននៅក្នុងទីផ្សារបុគ្គលនិងទីផ្សារនៅក្នុងតំបន់ជាច្រើនផ្សេងទៀត។
ជាសំខាន់ប្រព័ន្ធបណ្ដាញអនុញ្ញាតឱ្យក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងសុខភាពរក្សាបណ្តាញរបស់ខ្លួនឱ្យធំទូលំទូលាយខណៈដែលមានប្រសិទ្ធិភាពកំណត់សមាជិកភាគច្រើនទៅបណ្តាញតូចជាងប៉ុន្តែជម្រើសគឺអាស្រ័យលើសមាជិក។
ជាមួយនឹងបណ្តាញដែលមានលំដាប់លំដោយសមាជិកចំណាយថ្លៃឈ្នួលពីហោប៉ៅតិចជាងមុននៅពេលពួកគេឃើញអ្នកផ្តល់សេវានៅថ្នាក់កំពូល។
ពួកគេមានសេរីភាពក្នុងការមើលឃើញអ្នកផ្តល់សេវានៅថ្នាក់បណ្ដាញទាបប៉ុន្តែពួកគេនឹងចំណាយកាន់តែច្រើនក្នុងការចំណាយហោប៉ៅប្រសិនបើពួកគេធ្វើ។
ការកំណត់របស់ ACA លើការចំណាយហួសប្រមាណនៅតែត្រូវបានអនុវត្តប្រសិនបើអ្នកជំងឺជ្រើសរើសដើម្បីមើលអ្នកផ្តល់សេវាដែលមាននៅក្នុងបណ្តាញប៉ុន្តែមិននៅក្នុងថ្នាក់កំពូល។ ដរាបណាអ្នកផ្តល់សេវាស្ថិតនៅក្នុងបណ្តាញរបស់គម្រោងការចំណាយរបស់អ្នកជំងឺសម្រាប់អត្ថប្រយោជន៍សុខភាពសំខាន់ៗក្នុងឆ្នាំនេះនឹងមិនលើសពីចំនួនកំណត់ដែលកំណត់ដោយ ACA (សំរាប់ឆ្នាំ 2016 ដែលចំនួន 6.850 ដុល្លារសម្រាប់បុគ្គលម្នាក់ៗនិង 13.700 ដុល្លារសម្រាប់គ្រួសារមួយសម្រាប់ឆ្នាំ 2017 វាបាន កើនឡើងដល់ 7.150 ដុល្លារសម្រាប់មនុស្សម្នាក់និង 14.300 ដុល្លារសម្រាប់គ្រួសារមួយ ) ។
ហើយផែនការនេះអាចកំណត់អតិបរមានៃហោប៉ៅសម្រាប់សេវាកម្មដែលទទួលបានពីអ្នកផ្តល់សេវាថ្នាក់កំពូលរបស់បណ្តាញ (ឧទាហរណ៍នេះពី Horizon Blue Cross Blue Shield នៅរដ្ឋ New Jersey - ដោយមិនគិតថាតើអ្នកជំងឺប្រើអ្នកផ្តល់សេវាថ្នាក់ទីមួយឬលំដាប់ថ្នាក់ទី 2 នោះទេ។ អតិបរមាហោប៉ៅពីហោប៉ៅប្រចាំឆ្នាំគឺនៅដដែល។
ប៉ុន្តែអ្នកជំងឺដែលជ្រើសរើសអ្នកផ្តល់សេវាលំដាប់ថ្នាក់ខ្ពស់នឹងចំណាយតិចក្នុងការចំណាយហោប៉ៅរាល់ពេលដែលទទួលការថែទាំ (ឧទាហរណ៍ប្រាក់ខែ 15 ដុល្លារដើម្បីទៅជួបគ្រូពេទ្យជាជាង 30 ដុល្លារឬប្រាក់ឧបត្ថម្ភដើម្បីជួបគ្រូពេទ្យជាជាងត្រូវធ្វើ បង់ការកាត់កងនិងការធានារ៉ាប់រងឬគ្មានការកាត់កងជំនួសឱ្យការកាត់កង $ 2,500) ។ សម្រាប់អ្នកជំងឺដែលមិនបញ្ចប់ការសំរេចចិត្តនៃការហួសពីហោប៉ៅរបស់ផែនការក្នុងឆ្នាំនេះមានការលើកទឹកចិត្តគួរអោយចាប់អារម្មណ៍មួយក្នុងការប្រើគ្រូពេទ្យនិងមន្ទីរពេទ្យនៅក្នុងលំដាប់ថ្នាក់កំពូលនៃបណ្តាញ។
បណ្តាញភ្ជាប់គឺមិនថ្មីទេ
បណ្តាញទាក់ទងគ្នាមិនមែនជាថ្មីទេពួកគេបានកើតមុន ACA និងជាយុទ្ធសាស្រ្តយូរអង្វែងនៃយុទ្ធសាស្ត្រសុខភាពដើម្បីប្រយុទ្ធប្រឆាំងនឹងការកើនឡើងថ្លៃដើម។ គម្រោង Omnia Horizon BCBS របស់ New Jersey មានតម្លៃប្រមាណ 15% តិចជាងផែនការ Horizon ដែលអាចប្រៀបធៀបបាននៅឆ្នាំ 2015 ដែលមិនប្រើប្រាស់បណ្តាញតង់។ មិនគួរឱ្យភ្ញាក់ផ្អើលទេដែលប្រាក់ចំណូលដែលទាបជាងនេះលើផែនការបណ្តាញមានភាពទាក់ទាញដល់អ្នកប្រើប្រាស់និងនិយោជិក។
កំណត់លំដាប់ថ្នាក់
ក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងសុខភាពអាចប្រើ ទិន្នន័យផ្សេងៗ ដើម្បីកំណត់ថាតើវេជ្ជបណ្ឌិតនិងមន្ទីរពេទ្យណាដែលត្រូវបញ្ចប់។ ជាទូទៅគុណភាពនិងការវាយតម្លៃមានប្រសិទ្ធភាពចំណាយត្រូវបានប្រើប្រាស់បើទោះបីជាអ្នកផ្គត់ផ្គង់ថ្នាក់ខ្ពស់ក៏យល់ព្រមទទួលយកអត្រាសំណងទាបពីក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងសុខភាពក្នុងការជួញដូរដែលពួកគេនឹងទទួលបានបរិមាណអ្នកជម្ងឺខ្ពស់ជាងអ្នកផ្តល់សេវាលំដាប់ថ្នាក់ខ្ពស់។
ប៉ុន្តែវាអាចមានភាពចម្រូងចម្រាសនៅពេលវាមិនច្បាស់អំពីអ្វីដែលក្រុមហ៊ុនដឹកជញ្ជូនប្រើដើម្បីកំណត់ថាវេជ្ជបណ្ឌិតនិងមន្ទីរពេទ្យណាមួយនឹងត្រូវបញ្ចប់នៅក្នុងលំដាប់ថ្នាក់កំពូលដែលចង់បាន។ នៅរដ្ឋ New Jersey សមាជិកសភាបានជាប់ពាក់ព័ន្ធហើយមានច្បាប់ជាច្រើនត្រូវបានណែនាំដើម្បីដោះស្រាយបញ្ហាបណ្តាញជាប់ទាក់ទងនិងតម្លាភាពទាក់ទងទៅនឹងរបៀបដែលអ្នកផ្តល់សេវាត្រូវបានចាត់តាំងទៅថ្នាក់។ មន្ទីរពេទ្យពាក់កណ្តាលនៃមន្ទីរពេទ្យរដ្ឋបានបញ្ចប់នៅក្នុងលំដាប់ថ្នាក់ទី 2 (ដែលមិនមែនជាថ្នាក់ពេញចិត្ត) ក្រោមការរចនាបណ្តាញ Omnia Horizon BCBS ហើយពួកគេពិតជាមិនសប្បាយចិត្តអំពីវាទេ។
អ្នកតាក់តែងច្បាប់និងអ្នកតស៊ូមតិអ្នកប្រើប្រាស់ក៏ព្រួយបារម្ភផងដែរថាមន្ទីរពេទ្យដែលមិនពេញចិត្តអាចបញ្ចប់ការខូចខាតផ្នែកហិរញ្ញវត្ថុដោយសារការថយចុះបរិមាណអ្នកជំងឺ (ដោយសារអ្នកជំងឺនឹងជ្រើសរើសមន្ទីរពេទ្យលំដាប់ថ្នាក់ទី 1 ដើម្បីទាញយកអត្ថប្រយោជន៍ពីការចំណាយតិចជាងហោប៉ៅ) ហើយដែលអាចធ្វើឱ្យប៉ះពាល់ដល់អតិថិជនដែលរស់នៅជិតមន្ទីរពេទ្យលំដាប់ថ្នាក់ទី 2 នោះជាពិសេសនៅពេលមន្ទីរពេទ្យជាមន្ទីរពេទ្យសុវត្ថិភាពដែលជាទូទៅគេឃើញអ្នកជំងឺដែលមានប្រាក់ចំណូលទាបនិងមិនមានការធានារ៉ាប់រង។