ពាក្យបណ្តឹងទាមទារសំណងទាំង 10 ខាងលើត្រូវបានបដិសេធ

ការយល់ដឹងអំពីហេតុផលដែលការអះអាងពីគ្រូពេទ្យត្រូវបានបដិសេធដោយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងអាចជួយកំណត់ចំនួននៃការបដិសេធដែលការិយាល័យសុខាភិបាលរបស់អ្នកទទួលបាន។ វិធីតែមួយគត់ដើម្បីរារាំងពួកគេគឺត្រូវដឹងពីអ្វីដែលពួកគេមាន។

1 -

ពត៌មានអត្តសញ្ញាណអ្នកជំងឺមិនត្រឹមត្រូវ

វាមានសារៈសំខាន់ណាស់ក្នុងការដាក់ពាក្យបណ្តឹងវេជ្ជសាស្រ្តជាមួយនឹងពត៌មានអត្តសញ្ញាណអ្នកជំងឺត្រឹមត្រូវ។ ដោយគ្មានព័ត៌មានដែលពាក់ព័ន្ធនេះផែនការធានារ៉ាប់រងសុខភាពមិនអាចកំណត់អត្តសញ្ញាណអ្នកជំងឺឱ្យធ្វើការទូទាត់ឬដាក់ពាក្យបណ្តឹងទាមទារសំណងនោះត្រូវបានអនុវត្តចំពោះគណនីធានារ៉ាប់រងសុខភាពអ្នកជំងឺសមរម្យនោះទេ។

កំហុសទូទៅមួយចំនួនដែលអាចបណ្តាលឱ្យមានការអះអាងថាត្រូវបដិសេធដោយសារតែព័ត៌មានសម្គាល់អត្តសញ្ញាណអ្នកជំងឺមិនត្រឹមត្រូវគឺ:

• ឈ្មោះអតិថិជនឬអ្នកជំងឺត្រូវបានសរសេរមិនត្រឹមត្រូវ
• ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើតរបស់អ្នកជាវឬអ្នកជំងឺនៅលើពាក្យបណ្តឹងនេះមិនត្រូវគ្នានឹងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើតនៅក្នុងប្រព័ន្ធផែនការធានារ៉ាប់រងសុខភាព
• លេខអតិថិជនបាត់ពីការអះអាងឬមិនត្រឹមត្រូវ
• លេខក្រុមអតិថិជនបាត់ឬមិនត្រឹមត្រូវ

2 -

គ្របដណ្តប់បានបញ្ចប់

ការផ្ទៀងផ្ទាត់អត្ថប្រយោជន៍នៃការធានារ៉ាប់រងមុនពេលសេវាកម្មដែលកំពុងត្រូវបានបង្ហាញអាចជូនដំណឹងដល់ការិយាល័យវេជ្ជសាស្ត្រប្រសិនបើការធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នកជំងឺមានសកម្មភាពឬបានបញ្ចប់។ នេះនឹងអនុញ្ញាតឱ្យអ្នកទទួលបានព័ត៌មានធានារ៉ាប់រងបន្ថែមទៀតឬកំណត់អត្តសញ្ញាណអ្នកជំងឺដោយខ្លួនឯង។

3 -

តម្រូវឱ្យមានការអនុញ្ញាតជាមុនឬមុនពេល

សេវាកម្មជាច្រើនចាត់ទុកថាមិនទាក់ទងនឹងភាពអាសន្នអាចតម្រូវឱ្យមានការអនុញ្ញាតិជាមុន។ វាជាទម្លាប់សម្រាប់អ្នកបង់ប្រាក់ធានារ៉ាប់រងច្រើនបំផុតដែលតម្រូវឱ្យមានការអនុញ្ញាតិជាមុនចំពោះសេវាកម្មវិទ្យុសកម្មដែលមានតម្លៃថ្លៃដូចជាអេកូសាក់ស៊ីអេសនិងអិមអេរី។ នីតិវិធីវះកាត់មួយចំនួននិងការចូលមន្ទីរពេទ្យក៏អាចតម្រូវឱ្យមានការអនុញ្ញាតិជាមុនផងដែរ។

សេវាកម្មដែលត្រូវបានផ្តល់ជូនអ្នកជំងឺដែលត្រូវការការអនុញ្ញាតជាមុននឹងទំនងជាត្រូវបានបដិសេធដោយអ្នកបង់ប្រាក់ធានារ៉ាប់រង។ សេវាកម្មនឹងមិនត្រូវបានបដិសេធប្រសិនបើសេវាកម្មដែលត្រូវបានបង្ហាញត្រូវបានចាត់ទុកថាជាការសង្គ្រោះបន្ទាន់។ អ្នកផ្តល់សេវាអាចនឹងព្យាយាមទទួលការអនុញ្ញាតិឡើងវិញក្នុងអំឡុងពេល 24 ទៅ 72 ម៉ោងបន្ទាប់ពីសេវាកម្មត្រូវបានទទួលអាស្រ័យលើគោលការណ៍ណែនាំរបស់អ្នកបង់ប្រាក់ធានារ៉ាប់រង។

ច្រើនទៀត

4 -

សេវាកម្មមិនរាប់បញ្ចូលឬមិនគ្របដណ្ដប់

ការលើកលែងឬសេវាដែលមិនមានការធានារ៉ាប់រងសំដៅទៅលើសេវាកម្មផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តមួយចំនួនដែលត្រូវបានដកចេញពីការធានារ៉ាប់រងសុខភាពរបស់អ្នកជំងឺ។ អ្នកជំងឺនឹងត្រូវបង់ 100 ភាគរយសម្រាប់សេវាទាំងនេះ។

នេះជាហេតុផលមួយទៀតដែលវាសំខាន់ដើម្បីទាក់ទងការធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នកជម្ងឺមុនពេលដែលសេវាកម្មត្រូវបានបង្ហាញ។ វាគឺជាសេវាកម្មអតិថិជនក្រីក្រដែលផ្តល់វិក័យប័ត្រដល់អ្នកជំងឺចំពោះការចោទប្រកាន់ដែលមិនបានគ្របដណ្ដប់ដោយមិនចាំបាច់ឱ្យពួកគេដឹងថាពួកគេអាចទទួលខុសត្រូវចំពោះការចោទប្រកាន់នេះមុននីតិវិធីរបស់ពួកគេ។

5 -

សំណើសុំកំណត់ត្រាវេជ្ជសាស្ត្រ

ផែនការធានារ៉ាប់រងសុខភាពមួយចំនួនអាចស្នើសុំកំណត់ត្រាវេជ្ជសាស្ត្រនៅពេលការទាមទារទាមទារឯកសារបន្ថែមដើម្បីដោះស្រាយការទាមទារ។ កំណត់ត្រាវេជ្ជសាស្ត្ររួមបញ្ចូលប៉ុន្តែមិនមានកំណត់ចំពោះចំណុចខាងក្រោម:

• ប្រវត្តិវេជ្ជសាស្ត្រអ្នកជម្ងឺ
• របាយការណ៍រាងកាយអ្នកជំងឺ
• របាយការណ៍ពិគ្រោះជំងឺគ្រូពេទ្យ
• ការសង្ខេបពីអ្នកជម្ងឺ
• របាយការណ៏វិទ្យុសាស្ត្រ
• របាយការណ៍ប្រតិបត្តិការ

6 -

ការសម្របសម្រួលនៃអត្ថប្រយោជន៍

ការសំរបសំរួលការបដិសេធការផ្តល់ផលប្រយោជន៍អាចរួមមាន:

• ការធានារ៉ាប់រងផ្សេងទៀតគឺសំខាន់
• បាត់ EOB (ការ ប៉ាន់ប្រមាណអត្ថប្រយោជន៍ )
• សមាជិកមិនបានធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងជាមួយព័ត៌មានធានារ៉ាប់រងផ្សេងទៀតទេ

ការសំរបសំរួលផលប្រយោជន៍គឺជាពាក្យដែលត្រូវបានប្រើនៅពេលអ្នកជំងឺមានផែនការធានារ៉ាប់រងសុខភាពពីរឬច្រើន។ ច្បាប់មួយចំនួនត្រូវបានអនុវត្តដើម្បីកំណត់ថាតើផែនការធានារ៉ាប់រងសុខភាពណាមួយបង់ប្រាក់បឋមសិក្សាអនុវិទ្យាល័យឬទីបី។ មានការណែនាំជាច្រើនដើម្បីកំណត់ថាតើវេជ្ជបណ្ឌិតត្រូវចេញវិក្កយបត្រសុខភាពអ្វីខ្លះ។

ច្រើនទៀត

7 -

ក្រុមហ៊ុនដឹកជញ្ជូនការខូចខាត Bill

ប្រសិនបើពាក្យបណ្តឹងត្រូវបានគេសរសេរជាគ្រោះថ្នាក់ដោយស្វ័យប្រវត្តិឬគ្រោះថ្នាក់ការងារក្រុមហ៊ុនមួយចំនួននឹងបដិសេធមិនបង់ប្រាក់រហូតដល់ការធានារ៉ាប់រងដោយស្វ័យប្រវត្តិឬក្រុមហ៊ុនទូទាត់សំណងរបស់កម្មករត្រូវបានចេញវិក្កយបត្រ។

ចំពោះសេវាកម្មដែលទាក់ទងនឹងគ្រោះថ្នាក់ការធានារ៉ាប់រងបំណុលរបស់ភាគីទីបីខាងក្រោមគួរតែត្រូវបានដាក់ជាបឋម:

1. យានយន្តឬការធានារ៉ាប់រងដោយស្វ័យប្រវត្តិរួមទាំងកំហុសគ្មានគោលនយោបាយឬ Med Pay
2. ធានារ៉ាប់រងសំណងរបស់កម្មករ
3. ធានារ៉ាប់រងម្ចាស់ផ្ទះ
4. ការធានារ៉ាប់រងមិនត្រឹមត្រូវ
5. ធានារ៉ាប់រងបំណុលអាជីវកម្ម

8 -

បាត់លេខកូដ CPT ឬ HCPCS ឬមិនត្រឹមត្រូវ

ដើម្បីឱ្យពាក្យបណ្តឹងវេជ្ជសាស្រ្តដំណើរការបានត្រឹមត្រូវមានកូដស្ដង់ដាដែលត្រូវបានប្រើដើម្បីកំណត់អត្តសញ្ញាណសេវាកម្មនិងនីតិវិធី។ ប្រព័ន្ធសរសេរកូដនេះត្រូវបានគេហៅថាប្រព័ន្ធកំណត់លេខនីតិវិធីទូទៅនៃការថែទាំសុខភាព (HCPCS និងបាននិយាយថា "ការជ្រើសរើសឃាត់។ ")

ត្រូវប្រាកដថាលេខកូដវេជ្ជសាស្រ្តរបស់អ្នកស្ថិតស្ថេរនៅលើលេខ HCPCS ។ ការផ្លាស់ប្តូរលេខកូដ HCPCS ត្រូវបានធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពជាទៀងទាត់ដោយសារតែកូដថ្មីកំពុងត្រូវបានបង្កើតសម្រាប់នីតិវិធីថ្មីនិងកូដបច្ចុប្បន្នកំពុងត្រូវបានកែសម្រួលឬបោះបង់ចោល។

ច្រើនទៀត

9 -

ការដាក់ឯកសារទាន់ពេលវេលា

ត្រូវដឹងអំពីកាលកំណត់នៃការដាក់ពាក្យសំរាប់ក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងនីមួយៗ។ ឧទាហរណ៍ខ្លះនៃការដាក់កាលកំណត់ទាន់ពេលវេលារួមមាន:

• ការថែរក្សាសុខភាពយូអិនអេម: ដែនកំណត់ដាក់ឯកសារទាន់ពេលវេលាត្រូវបានបញ្ជាក់នៅក្នុងកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកផ្តល់សេវា
• Cigna: លុះត្រាតែច្បាប់រដ្ឋឬករណីលើកលែងផ្សេងទៀតត្រូវបានអនុវត្ត -
  1. អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពដែលមានវត្តមានមានរយៈពេល 3 ខែ (90 ថ្ងៃ) បន្ទាប់ពីថ្ងៃសេវា។
  2. អ្នកផ្តល់សេវានៅក្រៅបណ្ដាញមានរយៈពេល 6 ខែ (180 ថ្ងៃ) បន្ទាប់ពីថ្ងៃសេវា។
• Aetna: លុះត្រាតែច្បាប់រដ្ឋឬករណីលើកលែងផ្សេងទៀតត្រូវបានអនុវត្ត -
  1. គ្រូពេទ្យមានរយៈពេល 90 ថ្ងៃគិតចាប់ពីថ្ងៃខែសេវាកម្មដើម្បីដាក់ពាក្យបណ្តឹងទាមទារប្រាក់សំណង។
  2. មន្ទីរពេទ្យមានរយៈពេលមួយឆ្នាំគិតចាប់ពីថ្ងៃខែសេវាកម្មដើម្បីដាក់ពាក្យបណ្តឹងទាមទារសំណង។
• TRICARE: ពាក្យបណ្តឹងគួរតែត្រូវបានដាក់ស្នើក្នុងរយៈពេលមួយឆ្នាំបន្ទាប់ពីកាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម។

10 -

គ្មានការណែនាំលើឯកសារ

នីតិវិធីមួយចំនួនទាមទារឱ្យអ្នកជំងឺទទួលបានការបញ្ជូនពីគ្រូពេទ្យគ្រួសាររបស់ពួកគេមុនពេលដែលសេវាត្រូវបានបង្ហាញ។