ទិដ្ឋភាពទូទៅនៃទម្រង់ UB-04

សំណុំបែបបទវិក័យប័ត្រឯកសណ្ឋានសម្រាប់អ្នកផ្តល់ស្ថាប័ន

សំណុំបែបបទវិក័យប័ត្រឯកសណ្ឋាន UB-04 គឺជាពណ៌ក្រហមនៅលើក្រដាសពាក្យសុំស្ដង់ដារក្រដាសដែលត្រូវបានប្រើដោយអ្នកផ្តល់ស្ថាប័នសម្រាប់ការទាមទារវិក័យប័ត្រ។ ទោះបីជាវាត្រូវបានបង្កើតឡើងដោយមជ្ឈមណ្ឌលសម្រាប់ Medicare និង Medicaid (CMS) វាបានក្លាយទៅជាទម្រង់ស្តង់ដាដែលត្រូវបានប្រើប្រាស់ដោយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងទាំងអស់។

គណៈកម្មាធិការទូទាត់ឯកសណ្ឋានជាតិនិងសមាគមន៍មន្ទីរពេទ្យអាមេរិកបានរចនានិងកែប្រែលក្ខណសម្បត្តិសម្រាប់សំណុំទិន្នន័យអេឡិចត្រូនិកជាផ្លូវការរបស់ UB-04 ។

ពួកគេបានបោះពុម្ពសៀវភៅណែនាំ UB-04 ។

តើនរណាអាចចេញវិក្កយបត្របានដោយប្រើប្រាស់ UB-04?

អ្នកផ្តល់សា្ថាប័នណាមួយអាចប្រើ UB-04 សំរាប់ ការទាមទា រវិក័យប័ត្រ វេជ្ជសាស្រ្ត ។

• មជ្ឈមណ្ឌលសុខភាពផ្លូវចិត្តសហគមន៍
• កន្លែងស្តារនីតិសម្បទាយ៉ាងទូលំទូលាយ
• មន្ទីរពេទ្យព្យាបាលសំខាន់
• ដំណាក់កាលចុងក្រោយនៃជំងឺឆ្លង
• មជ្ឈមណ្ឌលសុខភាពដែលមានលក្ខណៈសមស្រប
• មន្ទីរពិសោធន៍ប្រូតូកូលប្រតិកម្ម
• ភ្នាក់ងារសុខភាពតាមផ្ទះ
• Hospice
• មន្ទីរពេទ្យ
• មន្ទីរសេវាកម្មសុខភាពឥណ្ឌា
• អង្គការលទ្ធកម្មអង្គការ
• សេវាព្យាបាលតាមបែបខាងក្រៅ
• សេវាព្យាបាលដោយវិជ្ជាជីវៈ
• សេវាវះកាត់
• គ្រឹះស្ថានថែទាំសុខភាពគ្មានវេជ្ជសាស្ត្រ
• គ្លីនិកសុខភាពជនបទ
• កន្លែង ថែទាំសុខភាពជំនាញ

ព័ត៌មានជំនួយសម្រាប់ការរៀបចំ UB-04

ដើម្បីបំពេញសំណុំបែបបទឱ្យបានត្រឹមត្រូវនិងពេញលេញសូមពិនិត្យមើលធាតុទាំងនេះ:

• ពិនិត្យមើលជាមួយអ្នកបង់ធានារ៉ាប់រងនីមួយៗដើម្បីកំណត់ថាតើទិន្នន័យអ្វីដែលត្រូវបានទាមទារ។
• ត្រូវប្រាកដថាទិន្នន័យទាំងអស់ត្រូវបានបញ្ចូលយ៉ាងត្រឹមត្រូវនិងត្រឹមត្រូវនៅក្នុងវាលត្រឹមត្រូវ។
• ការណែនាំភាគច្រើនសំរាប់សេវាកម្មអ្នកជំងឺក្នុងមន្ទីរពេទ្យនិងអ្នកជំងឺដែលនៅខាងក្រៅគឺដូចគ្នា។ មើលមគ្គុទ្ទេសក៍វិក័យប័ត្រឯកសណ្ឋានសម្រាប់ព័ត៌មានលំអិត។

• បញ្ចូលពត៌មានធានារ៉ាប់រងរួមទាំងឈ្មោះរបស់អ្នកជំងឺដូចដែលវាលេចឡើងនៅលើប័ណ្ណធានារ៉ាប់រង។
• ប្រើ លេខកូដត្រឹមត្រូវ (ICD-9 ឬ ICD -10 ) និងលេខកូដនីតិវិធី (CPT / HCPCS) ដោយប្រើការកែប្រែនៅពេលចាំបាច់។
• ប្រើតែអាសយដ្ឋានរូបវន្តសម្រាប់ទីតាំងទីតាំងសេវាកម្ម។
• កុំភ្លេចបញ្ចូលព័ត៌មាន NPI ដែលត្រូវបានបង្ហាញ។

សេចក្តីណែនាំលម្អិតបន្ថែមទៀតអាចរកបាននៅ www.cms.gov ឬ www.nubc.org

វាលរបស់ UB-04

មានវាលឬបន្ទាត់ចំនួន 81 នៅលើ UB-04 ដែលត្រូវបានសំដៅថាជាទម្រង់បណ្តុំឬ "FL" ។ សំណុំបែបបទសំណុំបែបបទនីមួយមានគោលបំណងតែមួយគត់។

• អ្នកបង្កើតសំណុំបែបបទ 1 ឈ្មោះអ្នកចេញវិក្កយបត្រ, អាសយដ្ឋានផ្លូវ, ទីក្រុង, រដ្ឋ, លេខទូរស័ព្ទ, ទូរសារទូរសារនិងលេខកូដប្រទេស
• សំណុំបែបបទតម្រង់ទី 2 ការបង់ប្រាក់របស់អ្នកផ្តល់វិក័យប័ត្រ - ឈ្មោះ, អាសយដ្ឋាន, រដ្ឋ, លេខកូដ, និងលេខសម្គាល់ប្រសិនបើវាខុសពីវាល 1
• អ្នករៀបចំសំណុំបែបបទ 3 លេខបញ្ជាអ្នកជំងឺនិងលេខកំណត់ត្រាវេជ្ជសាស្រ្តសម្រាប់កន្លែងរបស់អ្នក
• អ្នកបង្កើតសំណុំបែបបទ 4 ប្រភេទវិក្កយបត្រ (TOB) នេះគឺជាលេខកូដបួនខ្ទង់ដែលចាប់ផ្តើមដោយលេខសូន្យយោងទៅតាមគោលការណ៍ណែនាំរបស់គណៈកម្មាធិការវិក័យប័ត្រជាតិ។
• អ្នកបង្កើតសំណុំបែបបទ 5 លេខពន្ធសហព័ន្ធសម្រាប់កន្លែងរបស់អ្នក
• សំណុំបែបបទទីតាំង 6 សេចក្តីថ្លែងការណ៍ពីនិងតាមរយៈកាលបរិច្ឆេទសម្រាប់សេវាកម្មដែលគ្របដណ្តប់លើពាក្យបណ្តឹងនេះនៅក្នុងទ្រង់ទ្រាយ MMDDYY ។
• កម្មវិធីកំណត់ទីតាំងសំណុំបែបបទ 7 មិនត្រូវបានប្រើ
• អ្នកស្វែងរកសំណុំបែបបទ 8 ឈ្មោះអ្នកជំងឺនៅចុងក្រោយទ្រង់ទ្រាយទីមួយ MI
• អ្នកបង្កើតទីលំនៅគំរូ 9 អាសយដ្ឋានផ្លូវអ្នកជំងឺទីប្រជុំជនរដ្ឋលេខកូដតំបន់និងលេខកូដប្រទេស
• អ្នកបង្កើតសំណុំបែបបទ 10 ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើតអ្នកជំងឺក្នុងទ្រង់ទ្រាយ MMDDCCYY
• អ្នកស្វែងរក ផ្លូវភេទ 11 ការរួមភេទអ្នកជម្ងឺ - M, F, ឬ U
• ទម្រង់ទីតាំង 12 កាលបរិច្ឆេទចូលជាទ្រង់ទ្រាយ MMDDCCYY
• សំណុំបែបបទទីតាំង 13 ម៉ោងចូលដោយប្រើលេខកូដពីរខ្ទង់ពី 00 សម្រាប់ពាក់កណ្តាលអធ្រាត្រដល់ 23 សម្រាប់ 11 ល្ងាច
• អ្នកស្វែងរកសំណុំបែបបទ 14 ប្រភេទនៃដំណើរទស្សនកិច្ច: 1 សម្រាប់ការសង្គ្រោះបន្ទាន់ 2 សម្រាប់ការបន្ទាន់ 3 សំរាប់ការជ្រើសរើស 4 សម្រាប់ទារកទើបនឹងកើត 5 សម្រាប់ការរងរបួស 9 សម្រាប់ព័ត៌មានមិនមាន។

• អ្នកបង្កើតទម្រង់ 15 ចំណុចនៃប្រភពដើម (ប្រភពនៃការទទួលយក)
• កម្មវិធីកំណត់ទីតាំងទម្រង់ 16 ម៉ោងបញ្ចេញក្នុងទ្រង់ទ្រាយដូចគ្នានឹងបន្ទាត់ 13 ។
• អ្នកបង្កើតសំណុំបែបបទ 17 ស្ថានភាពឆក់ដោយប្រើលេខកូដពីរខ្ទង់ពីសៀវភៅដៃ NUBC ។
• សំណុំបែបបទទីតាំង 18-28 លេខកូដដោយប្រើលេខកូដពីរខ្ទង់ពីសៀវភៅដៃរបស់ NUBC សម្រាប់ការកើតឡើងរហូតដល់ 11 ដង។
• អ្នកបង្កើតសំណុំបែបបទ 29 សភាពគ្រោះថ្នាក់ (បើមាន) លេខកូដរដ្ឋពីរខ្ទង់
• កម្មវិធីកំណត់ទីតាំងសំណុំបែបបទ 30 មិនត្រូវបានប្រើ
• អ្នកបង្កើតទម្រង់ 31-34 កូដនិងកាលបរិច្ឆេទកើតឡើងដោយប្រើសៀវភៅដៃ NUBC សម្រាប់លេខកូដ
• សំណុំបែបបទទីតាំង 35-36 កូដវិសាលភាពកើតឡើងនិងកាលបរិច្ឆេទក្នុងទ្រង់ទ្រាយ MMDDYY
• អ្នកបង្កើតសំណុំបែបបទ 37 មិនមានការប្រើប្រាស់
• សំណុំបែបបទកំណត់ទីតាំង 38 ឈ្មោះអ្នកទទួលខុសត្រូវនិងអាសយដ្ឋាន

• សំណុំបែបបទទីតាំង 39-41 លេខកូដនិងចំនួនសម្រាប់កាលៈទេសៈពិសេសពីសៀវភៅដៃរបស់ NUBC
• អ្នកបង្កើតសំណុំបែបបទ 42 លេខកូដប្រាក់ពីសៀវភៅដៃ NUBC
• អ្នកបង្កើតទម្រង់ 43 ការពិពណ៌នាកូដប្រាក់ចំណូលការលើកលែងពីឧបករណ៍ស៊ើបអង្កេត (IDE) ឬការបង្វិលគ្រឿងញៀន Medicaid NDC (លេខកូដគ្រឿងញៀនជាតិ)
• អ្នកបង្កើត មណ្ឌលបោះពុម្ព 44 HCPCS (ប្រព័ន្ធគ្រប់គ្រងកូដកម្មទូទៅសម្រាប់សុខភាព) អត្រាស្នាក់នៅ HIPPS (ប្រព័ន្ធបង់ប្រាក់ធានារ៉ាប់រងសុខភាព)
• សំណុំបែបបទទីតាំង 45 កាលបរិច្ឆេទសេវា
• សំណុំបែបបទទីតាំង 46 អង្គភាពសេវាកម្ម
• សំណុំបែបបទកំណត់ទីតាំង 47 ការចោទប្រកាន់សរុប
• សំណុំបែបបទកំណត់ទីតាំង 48 ការចោទប្រកាន់មិនគ្របដណ្តប់
• អ្នកបង្កើតសំណុំបែបបទ 49 ទំព័រនិងកាលបរិច្ឆេទបង្កើត
• អ្នកកំណត់ទីតាំងទម្រង់ 50 អត្តសញ្ញាណអ្នកបង់ប្រាក់ (ក) បឋមសិក្សា (ខ) អនុវិទ្យាល័យនិង (គ) ថ្នាក់ទី 3
• អ្នកកំណត់ទីតាំងទម្រង់ 51 លេខសម្គាល់សុខភាព (ក) បឋមសិក្សា (ខ) អនុវិទ្យាល័យនិង (គ) ថ្នាក់ទី 3
• អ្នកបង្កើតសំណុំបែបបទ 52 ការចេញផ្សាយព័ត៌មាន (ក) បឋមសិក្សា (ខ) អនុវិទ្យាល័យនិង (គ) ថ្នាក់ទី 3
• អ្នករៀបចំសំណុំបែបបទ 53 ការចាត់ចែងអត្ថប្រយោជន៍ (ក) បឋមសិក្សា (ខ) អនុវិទ្យាល័យនិង (គ) ថ្នាក់ឧត្តម
• តំរុយទម្រង់ 54 ការបង់ប្រាក់ជាមុន (ក) បឋមសិក្សា (ខ) អនុវិទ្យាល័យនិង (គ) ថ្នាក់ទី 3
• អ្នករៀបចំសំណុំបែបបទ 55 ចំនួនប៉ាន់ស្មានដោយ (ក) បឋមសិក្សា (ខ) អនុវិទ្យាល័យនិង (គ) ថ្នាក់ទី 3
• អ្នកបង្កើតសំណុំបែបបទ 56 អ្នកផ្តល់វិក័យប័ត្រលេខសម្គាល់អ្នកផ្តល់សេវាជាតិ (NPI)
• អ្នកផ្គត់ផ្គង់ សំណុំបែបបទ 57 លេខសំគាល់របស់អ្នកផ្តល់សេវាផ្សេងទៀត (ក) បឋមសិក្សា (ខ) អនុវិទ្យាល័យនិង (គ) ថ្នាក់ទី 3
• អ្នកស្នើសុំ ធានារ៉ាប់រង 58 ឈ្មោះរបស់ធានារ៉ាប់រង (ក) បឋមសិក្សា (ខ) អនុវិទ្យាល័យនិង (គ) ថ្នាក់ទី 3
• អ្នកស្នើសុំទីតាំង 59 ការទំនាក់ទំនងរវាងអ្នកជំងឺ (ក) បឋមសិក្សា (ខ) អនុវិទ្យាល័យនិង (គ) ថ្នាក់ទី 3
• អ្នកដាក់ពាក្យសុំទីមួយ លេខសម្គាល់តែមួយគត់របស់ធានារ៉ាប់រង (ក) បឋមសិក្សា (ខ) អនុវិទ្យាល័យនិង (គ) ថ្នាក់ទី 3
• អ្នកបង្កើតសំណុំបែបបទ 61 ឈ្មោះក្រុមធានារ៉ាប់រង (ក) បឋមសិក្សា (ខ) អនុវិទ្យាល័យនិង (គ) ថ្នាក់ទី 3
• អ្នកបង្កើតសំណុំបែបបទ 62 ចំនួនក្រុមធានារ៉ាប់រង (ក) បឋមសិក្សា (ខ) អនុវិទ្យាល័យនិង (គ) ថ្នាក់ទី 3
• លេខសម្គាល់ការអនុញ្ញាត (a) បឋមសិក្សា (ខ) អនុវិទ្យាល័យនិង (គ) ថ្នាក់ទី 3
• លេខសម្គាល់វត្ថុឯកសារក៏ត្រូវបានសំដៅថាជាលេខត្រួតពិនិត្យផ្ទៃក្នុង (ក) បឋមសិក្សា (ខ) អនុវិទ្យាល័យនិង (គ) ថ្នាក់ទី 3
• អ្នកដាក់ពាក្យសុំទីតាំង 65 ឈ្មោះនិយោជករបស់ធានារ៉ាប់រង (ក) បឋមសិក្សា (ខ) មធ្យមសិក្សានិង (គ) ថ្នាក់ឧត្តម
• លេខសម្គាល់វាស់វែង (ICD)
• លេខសម្គាល់រោគវិនិច្ឆ័យរោគវិនិច្ឆ័យរោគសញ្ញារោគសញ្ញានិងរោគសញ្ញាផ្សេងៗទៀត
• ឧបករណ៍កំណត់ទីតាំងសំណុំបែបបទ 68 មិនត្រូវបានប្រើ
• អ្នកបង្កើតសំណុំបែបបទ 69 បញ្ចូលលេខកូដរោគវិនិច្ឆ័យ
• អ្នកបង្កើតសំណុំបែបបទ 70 ហេតុផលអ្នកជំងឺសម្រាប់កូដដំណើរទស្សនកិច្ច
• លេខសម្គាល់ ប្រព័ន្ធបង់ប្រាក់ (PPS)
• សំណុំបែបបទទីតាំង 72 មូលហេតុខាងក្រៅនៃកូដរបួសនិងសូចនាករ POA
• ឧបករណ៍កំណត់ទីតាំងសំណុំបែបបទ 73 មិនត្រូវបានប្រើ
• អ្នកបង្កើតសំណុំបែបបទ លេខកូដនិងកាលបរិច្ឆេទនីតិវិធីផ្សេងទៀត
• អ្នកបង្កើតសំណុំបែបបទ 75 មិនកំពុងប្រើ
• អ្នកដាក់ពាក្យសុំតារាង 76 អ្នកទទួលខុសត្រូវ NPI, ID, គុណវុឌ្ឍិនិងនាមត្រកូល
• អ្នកបង្កើតសំណុំបែបបទ 77 វេជ្ជបណ្ឌិតប្រតិបត្ដិការ NPI លេខសម្គាល់គុណវុឌ្ឍិនិងនាមត្រកូលនិងនាមខ្លួន
• អ្នកបង្កើតសំណុំបែបបទ 78 អ្នកផ្តល់ NPI ផ្សេងទៀតលេខសម្គាល់គុណវុឌ្ឍិនិងនាមត្រកូលនិងនាមខ្លួន
• អ្នកកំណត់ទីតាំងសំណុំបែបបទ 79 អ្នកផ្តល់សេវា NPI ផ្សេងទៀតលេខ ID វគ្គជម្រុះនិងនាមត្រកូលនិងនាមខ្លួន
• សុន្ទរកថា សំណុំបែបបទ 80 សុន្ទរកថា
• អ្នកកំណត់សំណុំបែបបទ 81 កូដសាស្ត្រនិងគុណវុឌ្ឍិ