តុល្យភាពវិក័យប័ត្រ - វាជាអ្វី & របៀបដែលវាធ្វើការ

វិក័យប័ត្រមានតុល្យភាពកើតឡើងបន្ទាប់ពីអ្នកបានទូទាត់ការ កាត់កង ការធានារ៉ាប់រងឬ ការទូទាត់សង របស់អ្នកហើយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នកក៏បានបង់អ្វីគ្រប់យ៉ាងដែលកាតព្វកិច្ចត្រូវសងចំពោះវិក័យប័ត្រវេជ្ជសាស្រ្តរបស់អ្នក។ ប្រសិនបើមាន តុល្យភាព នៅលើវិក័យប័ត្រនោះហើយវេជ្ជបណ្ឌិតឬមន្ទីរពេទ្យរំពឹងថាអ្នកនឹងបង់ប្រាក់ឱ្យអ្នកនោះអ្នកនឹងមានតុល្យភាព។

តើវិក័យប័ត្រវិក័យប័ត្រច្បាប់ឬមិន?

ពេលខ្លះវាស្របច្បាប់ហើយជួនកាលវាមិនមែនជាច្បាប់ទេ។ វាអាស្រ័យលើកាលៈទេសៈនិងច្បាប់ធានារ៉ាប់រងរបស់រដ្ឋ។

វិក័យប័ត្រតុល្យភាពជាទូទៅ ខុសច្បាប់ :

• នៅពេលអ្នកមាន Medicare ហើយអ្នកកំពុងប្រើអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពដែលទទួលយកការចាត់តាំងរបស់ Medicare ។
• នៅពេលអ្នកមាន Medicaid និងអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពរបស់អ្នកមានកិច្ចព្រមព្រៀងជាមួយ Medicaid ។
• នៅពេលដែលគ្រូពេទ្យឬមន្ទីរពេទ្យរបស់អ្នកមានកិច្ចសន្យាជាមួយផែនការសុខភាពរបស់អ្នកនិងកំពុងចេញវិក្កយបត្រឱ្យអ្នកច្រើនជាងកិច្ចសន្យានោះ។

នៅក្នុងករណីនីមួយៗកិច្ចព្រមព្រៀងរវាងអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពនិង Medicare, Medicaid ឬក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នករួមបញ្ចូលទាំងឃ្លាដែលហាមឃាត់ការចេញវិក្កយបត្រសមតុល្យ។ ឧទាហរណ៍នៅពេលមន្ទីរពេទ្យចុះឈ្មោះជាមួយ Medicare ដើម្បីមើលអ្នកជំងឺ Medicare វាត្រូវតែយល់ព្រមទទួលយកអត្រាចរចារបស់ Medicare រួមទាំងការទូទាត់ដែលកាត់កងរបស់អ្នកជាការទូទាត់ពេញលេញ។ នេះត្រូវបានគេហៅថា ទទួលយកការចាត់តាំងរបស់ Medicare ។

វិក័យប័ត្រសមតុល្យជាធម្មតា ស្របច្បាប់ :

• នៅពេលអ្នកកំពុងប្រើអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពដែល មិន មានទំនាក់ទំនងឬកិច្ចសន្យាជាមួយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នក, Medicare, ឬ Medicaid ។ នេះជារឿងធម្មតានៅក្នុងការ ព្យាបាលវេជ្ជសាស្រ្ត សម្រាប់អ្នកសំរាលកូនហើយវាក៏ជាករណីប្រសិនបើអ្នកស្វែងរកការថែទាំក្រៅពីបណ្តាញនៃផែនការធានារ៉ាប់រងសុខភាពរបស់អ្នក។ ផែនការរបស់អ្នកអាចគ្របដណ្តប់លើការចំណាយខាងក្រៅមួយចំនួនប៉ុន្តែអ្នកផ្តល់សេវាក្រៅប្រទេសមិនមានកាតព្វកិច្ចដើម្បីទទួលយកការទូទាត់របស់ក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នកជាការទូទាត់ពេញ។ ពួកគេអាចផ្ញើវិក័យប័ត្រឱ្យអ្នកនូវការគិតថ្លៃដែលនៅសេសសល់បើទោះបីជាវាច្រើនជាងប្រាក់សំណងក្រៅពីបណ្តាញរបស់អ្នកឬការកាត់កងក៏ដោយ។

• នៅពេលអ្នកទទួលបានសេវាកម្មដែលមិនត្រូវបានរ៉ាប់រងដោយគោលការណ៍ធានារ៉ាប់រងសុខភាពរបស់អ្នកបើទោះបីជាអ្នកកំពុងទទួលសេវាកម្មទាំងនោះពីអ្នកផ្តល់សេវាដែលមានកិច្ចសន្យាជាមួយផែនការសុខភាពរបស់អ្នកក៏ដោយ។ ស្ថានភាពនេះគឺជារឿងធម្មតាសម្រាប់នីតិវិធីកែសម្ផស្សដែលមិនចាំបាច់ខាងវេជ្ជសាស្ត្រ។ ក្នុងករណីនេះអ្នកនឹងទទួលខុសត្រូវចំពោះវិក្កយបត្រទាំងមូល។

ចាប់តាំងពីការធានារ៉ាប់រងសុខភាពត្រូវបានគ្រប់គ្រងដោយរដ្ឋនីមួយៗច្បាប់របស់រដ្ឋអាចមានឥទ្ធិពលលើថាតើនៅពេលដែលការចេញវិក្កយបត្រមានលក្ខណៈស្របច្បាប់។ រដ្ឋមួយចំនួនមានច្បាប់ជាក់លាក់អំពីការចេញវិក្កយបត្រដែលមានលក្ខណៈខុសគ្នាពីគោលការណ៍មូលដ្ឋានខាងលើ។ ស្វែងយល់បន្ថែមអំពីច្បាប់រដ្ឋស្ដីពីការទូទាត់សមតុល្យពីមូលនិធិគ្រួសារ Kaiser ។

របៀបធ្វើវិក័យប័ត្រការងារតុល្យភាព

នៅពេលអ្នកទទួលការថែទាំពីវេជ្ជបណ្ឌិតមន្ទីរពេទ្យឬអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពផ្សេងទៀតដែលមិនមែនជាផ្នែកនៃ បណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវា របស់ក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងរបស់ អ្នក (ឬប្រសិនបើអ្នកមាន Medicare ពីអ្នកផ្តល់សេវាដែលមិនទទួលការចាត់ចែងពី Medicare) អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពអាច គិតថ្លៃអ្វីដែលគាត់ចង់គិត។ ដោយសារក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នកមិនបានចរចារអត្រាណាមួយជាមួយអ្នកផ្តល់សេវានោះគាត់ឬនាងមិនត្រូវបានចងភ្ជាប់ដោយកិច្ចសន្យាជាមួយផែនការសុខភាពរបស់អ្នកឡើយ។

ប្រសិនបើក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងសុខភាពរបស់អ្នកយល់ព្រមទូទាត់ភាគរយនៃការថែទាំក្រៅប្រព័ន្ធរបស់អ្នកផែនការសុខភាពមិនបង់ភាគរយនៃអ្វីដែល ត្រូវបានចេញវិក្កយបត្រ ទេ។ ផ្ទុយទៅវិញវាបង់ភាគរយនៃអ្វីដែលវានិយាយថា គួរតែត្រូវបានចេញឱ្យហើយ ត្រូវបានគេស្គាល់ជាទូទៅថាជាចំនួន សមហេតុផលនិងប្រពៃណី ។ ដូចអ្នកអាចទាយចំនួនទឹកប្រាក់សមរម្យនិងទំនៀមទម្លាប់ជាទូទៅតិចជាងចំនួនដែលអ្នកត្រូវបានគេចេញវិក្កយបត្រ។ វិក័យប័ត្រតុល្យភាពកើតចេញពីគម្លាតរវាងអ្វីដែលក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នកនិយាយថាគឺជាការសមហេតុផលនិងទំនៀមទម្លាប់ហើយអ្វីដែលគ្រូពេទ្យឬមន្ទីរពេទ្យពិតប្រាកដ។

នេះជាឧទាហរណ៍មួយសម្រាប់ការសម្រាកព្យាបាលនៅមន្ទីរពេទ្យដែលមានការធានារ៉ាប់រងចំនួន 20% សម្រាប់ការសម្រាកនៅមន្ទីរពេទ្យនិងការសម្រាលកូនចំនួន 40% សម្រាប់មន្ទីរពេទ្យក្រៅប្រព័ន្ធ:

នៅពេលដែលវិក័យប័ត្រមានតុល្យភាពកើតមានឡើង?

នៅសហរដ្ឋអាមេរិកការចេញវិក្កយបត្រមានតុល្យភាពជាធម្មតាកើតឡើងនៅពេលដែលអ្នកទទួលការថែទាំពីវេជ្ជបណ្ឌិតឬមន្ទីរពេទ្យដែលមិនមែនជាផ្នែកនៃបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវាសុខភាពរបស់ក្រុមហ៊ុនរបស់អ្នកឬមិនបានទទួលការចាត់តាំងពី Medicare ។

វិក័យប័ត្រតុល្យភាពមិនគួរឱ្យជឿ: អ្នកផ្តល់សេវានៅក្រៅបណ្តាញដែលធ្វើការនៅក្នុងបរិក្ខារក្នុងបណ្ដាញ

វាអាចកើតឡើងដោយមិននឹកស្មានដល់សូម្បីនៅពេលអ្នកព្យាយាមនៅក្នុងបណ្តាញក៏ដោយ។ ឧទាហរណ៍អ្នកទៅមន្ទីរពេទ្យនៅក្នុងបណ្ដាញប៉ុន្តែអ្នកវិទ្យាសាស្ត្រដែលអានកាំរស្មីអ៊ិចរបស់អ្នកមិនស្ថិតនៅក្នុងប្រព័ន្ធទេ។ វិក័យប័ត្រពីមន្ទីរពេទ្យនេះឆ្លុះបញ្ចាំងពីអត្រាក្នុងប្រព័ន្ធនិងមិនមានការទូទាត់តាមតុល្យភាពទេប៉ុន្តែអ្នកឯកទេសវិទ្យុសកម្មចាប់តាំងពីគាត់មិនមានកិច្ចសន្យាជាមួយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នកអាចគិតលុយអ្នកនូវអ្វីដែលគាត់ចង់បាននិងមានតុល្យភាព។ ស្ថានភាពស្រដៀងគា្នាកើតឡើងជាមួយ:

• គ្រូពេទ្យឯកទេសខាងថ្នាំស្ពឹក
• គ្រូពេទ្យវះកាត់ (គ្រូពេទ្យមន្ទីរពិសោធន៍)
• គ្រូពេទ្យវះកាត់ (វេជ្ជបណ្ឌិតសម្រាប់ទារកទើបនឹងកើត)
• អ្នកតានតឹងខ្លាំង (វេជ្ជបណ្ឌិតដែលមានឯកទេសក្នុងអ្នកជំងឺ ICU)
• មន្ទីរពេទ្យ (វេជ្ជបណ្ឌិតដែលមានឯកទេសក្នុងមន្ទីរពេទ្យ)
• អ្នកជម្ងឺ Radiologists (វេជ្ជបណ្ឌិតដែលបកស្រាយកាំរស្មីអ៊ិចនិងស្កេន)
• គ្រូពេទ្យ ER
• អ្នកផ្គត់ផ្គង់បរិក្ខារវេជ្ជសាស្រ្តយូរអង្វែង (ឧ។ ក្រុមហ៊ុនដែលផ្តល់នូវឈើច្រត់រទេះរុញជាដើមដែលមនុស្សត្រូវការបន្ទាប់ពីដំណើរការវេជ្ជសាស្ត្រ)
• សេវាកម្មដែលទទួលបានពីអ្នកផ្តល់សេវាកម្មដែលបានជ្រើសរើសដោយនរណាម្នាក់ផ្សេងទៀត។ នេះអាចកើតមានឡើងនៅពេលអ្នកមានការស្ទះពោះវៀនឬធ្វើកោសល្យវិច័យដែលធ្វើឡើងនៅក្នុងការិយាល័យវេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នកឬឈាមដែលគិលានុបដ្ឋាយិកាសុខភាពនៅផ្ទះរបស់អ្នកអូសទាញ។ ប្រសិនបើវេជ្ជបណ្ឌិតឬគិលានុបដ្ឋាករបស់អ្នកបញ្ជូនគំរូទៅមន្ទីរពិសោធន៍ក្រៅបណ្ដាញមន្ទីរពិសោធន៍នោះអាចធ្វើឱ្យអ្នកមានតុល្យភាព។

ស្ថានភាពតុល្យភាព "ភ្ញាក់ផ្អើល" ទាំងនេះជាការស្ញប់ស្ញែងខ្លាំងចំពោះអ្នកជំងឺដែលជាញឹកញាប់ជឿថាដរាបណាពួកគេបានជ្រើសរើសកន្លែងវេជ្ជសាស្រ្តក្នុងប្រព័ន្ធការថែទាំទាំងអស់របស់ពួកគេនឹងត្រូវបានគ្របដណ្តប់ក្រោមលក្ខខណ្ឌនៃផែនការសុខភាពរបស់ពួកគេ។ ដើម្បីដោះស្រាយស្ថានការណ៍នេះរដ្ឋជាច្រើនបានអនុម័តច្បាប់ការពារអតិថិជនដែលកំណត់ការទូទាត់ការសងបំណុលដែលគួរឱ្យភ្ញាក់ផ្អើល (វាជារឿងសំខាន់ក្នុងការកត់សម្គាល់ថាច្បាប់របស់រដ្ឋជាទូទៅអនុវត្តចំពោះផែនការសុខភាពដែលគ្រប់គ្រងដោយរដ្ឋតែប៉ុណ្ណោះ។ ដោយច្បាប់សហព័ន្ធនៅក្រោម ERISA):

• រដ្ឋ Arizona អនុម័តព្រឹទ្ធសភា Bill 1441 ក្នុងឆ្នាំ 2017 ។ វានឹងចូលជាធរមាននៅឆ្នាំ 2019 ហើយនឹងអនុញ្ញាតឱ្យអ្នកជំងឺទទួលបានវិក័យប័ត្រមានតុល្យភាពភ្ញាក់ផ្អើល (ពីអ្នកផ្តល់សេវាក្រៅប្រទេសដែលបានធ្វើសេវាកម្មនៅតាមប្រព័ន្ធក្នុងប្រព័ន្ធ) ចំនួន 1,000 ដុល្លារឬច្រើនជាងនេះដើម្បីស្វែងរក អាជ្ញាកណ្តាល។ ដំណើរការអាជ្ញាកណ្តាលនឹងដោះស្រាយបញ្ហារវាងអ្នកផ្តល់វេជ្ជសាស្រ្តនិងក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងដូច្នេះវានឹងធ្វើឱ្យអ្នកជំងឺទទួលខុសត្រូវចំពោះវិក័យប័ត្រតុល្យភាព។
• ញូវយ៉កបានការពារអ្នកជំងឺពីការធ្វើឱ្យមានតុល្យភាពពីការភ្ញាក់ផ្អើលចាប់តាំងពីឆ្នាំ 2015
• រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ាបានអនុម័ត AB72 នៅឆ្នាំ 2016; វាអនុវត្តចំពោះផែនការដែលបានចេញឬត្រូវបន្តនៅឬក្រោយថ្ងៃទី 1 ខែកក្កដាឆ្នាំ 2017 និងបង្ការអ្នកជំងឺពីការបង់ថ្លៃសេវាក្រៅប្រព័ន្ធសម្រាប់ការថែទាំដែលបានទទួលនៅតាមកន្លែងនានាក្នុងបណ្ដាញ។
• រដ្ឋផ្លរីដាបានអនុម័តច្បាប់ HB221 នៅឆ្នាំ 2016 ។ ច្បាប់នេះការពារអ្នកជំងឺពីតុល្យភាពភ្ញាក់ផ្អើលក្នុងវិក័យប័ត្រអាសន្ននិងក្នុងស្ថានភាពដែលអ្នកជំងឺស្វែងរកការថែទាំនៅតាមកន្លែងដែលមាននៅក្នុងបណ្ដាញហើយបន្ទាប់មកត្រូវបានព្យាបាលដោយគ្មានជម្រើសផ្សេងទៀតដោយអ្នកផ្តល់សេវាក្រៅប្រព័ន្ធ។ កន្លែង។
• រដ្ឋ Maryland រដ្ឋ Illinois និង Connecticut ក៏មានបទប្បញ្ញត្តិការពារអតិថិជនពីការចេញវិក្កយបត្រឱ្យមានតុល្យភាព។ រដ្ឋផ្សេង ៗ ទៀតមានការការពារតាមផ្នែក។

តុល្យភាពវិក័យប័ត្រមិនកើតឡើងជាមួយអ្នកផ្តល់សេវាឬអ្នកផ្តល់សេវានៅក្នុងបណ្ដាញដែលទទួលយកការចាត់តាំងរបស់ Medicare ទេព្រោះប្រសិនបើពួកគេមានតុល្យភាពវិក័យប័ត្រអ្នកកំពុងបំពានលើលក្ខខណ្ឌនៃកិច្ចសន្យារបស់ពួកគេជាមួយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នកឬ Medicare ។ ពួកគេអាចបាត់បង់កិច្ចសន្យាប្រឈមនឹងការផាកពិន័យត្រូវទទួលទោសធ្ងន់ធ្ងរនិងប្រឈមមុខនឹងការចោទប្រកាន់ពីបទព្រហ្មទណ្ឌក្នុងករណីខ្លះ។

ការលើកលែងចំពោះករណីនេះកើតឡើងនៅពេលអ្នកកំពុងប្រើអ្នកផ្តល់សេវាកម្មនៅក្នុងបណ្ដាញប៉ុន្តែអ្នកកំពុងទទួលបានសេវាកម្មដែលមិនមានការធានារ៉ាប់រងសុខភាពរបស់អ្នក។ ចាប់តាំងពីក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងមួយមិនចរចាតម្លៃសម្រាប់សេវាកម្មដែលវាមិនគ្របដណ្តប់អ្នកមិនត្រូវបានការពារដោយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងដែលបានចរចារបញ្ចុះតម្លៃនោះទេ។ អ្នកផ្តល់សេវាកម្មអាចគិតប្រាក់តាមអ្វីដែលគាត់ចង់បានហើយអ្នកទទួលខុសត្រូវចំពោះវិក្កយបត្រទាំងមូល។

ប្រសិនបើអ្នកមានតុល្យភាព

ប្រសិនបើអ្នកបានទទួលវិក័យប័ត្រសមតុល្យឬកំពុងពិចារណាលើការទទួលបានសេវាថែទាំសុខភាពដែលនឹងនាំឱ្យមានតុល្យភាពវិក័យប័ត្រអ្នកមានជម្រើសមួយចំនួនអំពីរបៀបដោះស្រាយស្ថានភាព។ ស្វែងយល់ពីជម្រើសរបស់អ្នកនិងវិធីសាស្រ្តអ្វីដែលអ្នកអាចប្រើដើម្បីដោះស្រាយការចេញវិក្កយបត្រសមតុល្យនៅក្នុង " តុល្យភាពវិក័យប័ត្រ - របៀបដោះស្រាយបញ្ហាវាត្រូវធ្វើ ។ "

> ប្រភព:

> មូលធនភេទ។ តុល្យភាពវិក័យប័ត្រដោយអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាព: វាយតំលៃការការពារអ្នកប្រើប្រាស់នៅទូទាំងរដ្ឋ

> ក្រសួងការងារសហរដ្ឋអាមេរិក។ និយោជិកសោធននិវត្តន៍ប្រាក់ចំណូលច្បាប់។