បណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវាធានារ៉ាប់រងសុខភាព

ក្រុមអ្នកផ្តល់ការថែទាំសុខភាពដែលចុះកិច្ចសន្យា

បណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពគឺជាក្រុម អ្នកផ្តល់សេវា ថែទាំសុខភាពដែលបានចុះកិច្ចសន្យាជាមួយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងសុខភាព (តាមរយៈ HMO, EPO ឬ PPO ) ដើម្បីផ្តល់ការថែទាំក្នុងតម្លៃបញ្ចុះ។

បណ្តាញសុខភាពមួយរួមបញ្ចូលទាំងអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពដូចជា គ្រូពេទ្យថែទាំសុខភាពបឋមគ្រូពេទ្យ ឯកទេសមន្ទីរពិសោធន៍ មន្ទីរពេទ្យរ៉ាហ្វៀ ក្រុមហ៊ុនថែទាំសុខភាព ផ្ទះសម្បែងមន្ទីរពេទ្យ អ្នកផ្តល់សម្ភារៈវេជ្ជសាស្ត្រមជ្ឈមណ្ឌល លាប ថ្នាំពេទ្យឆ្មារគ្រូពេទ្យវះកាត់និងមជ្ឈមណ្ឌលវះកាត់ដូចគ្នា។

ក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងសុខភាពចង់ឱ្យអ្នកប្រើអ្នកផ្តល់សេវានៅក្នុងបណ្តាញរបស់ពួកគេសម្រាប់ហេតុផលចម្បងពីរ:

• អ្នកផ្តល់សេវាទាំងនេះបានបំពេញតាមបទដ្ឋានគុណភាពនៃផែនការសុខភាព។
• ពួកគេបានយល់ព្រមទទួលយកអត្រាបញ្ចុះតម្លៃសម្រាប់សេវាកម្មរបស់ពួកគេក្នុងការធ្វើពាណិជ្ជកម្មសម្រាប់បរិមាណអ្នកជំងឺដែលពួកគេនឹងទទួលបានដោយធ្វើជាផ្នែកនៃបណ្តាញរបស់ផែនការ។

ហេតុអ្វីបណ្តាញរបស់គម្រោងផែនការសុខភាពរបស់អ្នក

អ្នកនឹងបង់ប្រាក់ឧបត្ថម្ភធនទាប និងការធានារ៉ាប់រង នៅពេលដែលអ្នកទទួលការថែទាំពីអ្នកផ្តល់សេវាកម្មនៅក្នុងបណ្ដាញបើប្រៀបធៀបទៅនឹងពេលដែលអ្នកទទួលការថែទាំពីអ្នកផ្តល់សេវា ក្រៅប្រទេស ។ ជាការពិត HMOs ជាច្រើននឹងមិនចំណាយប្រាក់សម្រាប់ការថែទាំដែលអ្នកបានទទួលពីអ្នកផ្តល់សេវាក្រៅប្រព័ន្ធអ៊ិនធឺណែតលើកលែងតែស្ថិត ក្នុងស្ថានភាពកាត់បន្ថយ ។ សូម្បីតែ PPO ដែល មានកម្រិតតិចតួចចំណាយជាធម្មតានូវការធានារ៉ាប់រងរួមគ្នា 20 ឬ 30 ភាគរយសម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវាកម្មនៅក្នុងបណ្ដាញនិងការធានារ៉ាប់រងចំនួន 50 ឬ 60 ភាគរយសម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវាក្រៅបណ្ដាញហើយមាន ទំនេរ ខ្ពស់និង អតិបរមានៃហោប៉ៅ នៅពេលអ្នកទៅ នៅខាងក្រៅបណ្តាញ។

អ្នកផ្តល់សេវាបណ្តាញបញ្ចូនគម្រោងសុខភាពរបស់អ្នកដោយផ្ទាល់ដោយគ្រាន់តែប្រមូលប្រាក់សន្សំឬចំនួនទឹកប្រាក់ដែលអាចកាត់កងបានពីអ្នកនៅពេលផ្តល់សេវា (សម្រាប់ ការធានារ៉ាប់រងដែលជាភាគរយនៃចំនួនទឹកប្រាក់សរុប - ច្រើនជាងមួយអត្រាផ្ទះដូចជាប្រាក់សំណងនិងការកាត់កង - ជាទូទៅល្អប្រសើរជាងមុនដើម្បីសួរអ្នកផ្តល់សេវាដើម្បីចេញវិក័យប័ត្រជាមុនហើយបន្ទាប់មកវិក័យប័ត្ររបស់អ្នកនឹងត្រូវបានកំណត់ដោយផ្អែកលើអត្រាចរចាដែលក្រុមហ៊ុនបានផ្តល់ជាមួយអ្នកផ្តល់សេវា។

ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយអ្នកផ្តល់សេវាក្រៅប្រទេសអាចមិនដាក់ពាក្យ បណ្តឹងទាមទារសំណង សម្រាប់អ្នក។ តាមពិតមនុស្សជាច្រើនទាមទារឱ្យអ្នកបង់វិក័យប័ត្រទាំងស្រុងដោយខ្លួនឯងហើយបន្ទាប់មកដាក់ពាក្យបណ្តឹងជាមួយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នកដើម្បីឱ្យក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងអាចសងអ្នក។ នោះគឺជាលុយច្រើនណាស់ដែលបានមកពីអ្នកហើយប្រសិនបើមានបញ្ហាជាមួយពាក្យបណ្តឹងនោះអ្នកគឺជាមនុស្សម្នាក់ដែលបានបាត់បង់លុយ។

អ្នកផ្តល់សេវាកម្មនៅក្នុងបណ្ដាញមិនត្រូវបានអនុញ្ញាតឱ្យ មានតុល្យភាពវិក័យប័ត្រ អ្នក។ ពួកគេត្រូវតែទទួលយកនូវអត្រាជាប់កុងត្រារួមទាំងការទូទាត់សងឬការធានារ៉ាប់រងជាការទូទាត់ពេញលេញឬពួកគេនឹងរំលោភកិច្ចសន្យារបស់ពួកគេជាមួយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងសុខភាពរបស់អ្នក។

ប៉ុន្តែដោយសារអ្នកផ្តល់សេវាក្រៅបណ្ដាញមិនមានកិច្ចសន្យាជាមួយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នកនោះច្បាប់ទាំងនោះមិនអនុវត្តចំពោះពួកគេទេ។ នៅក្នុងរដ្ឋមួយចំនួនអ្នកផ្តល់សេវាក្រៅប្រទេសអាចនឹងគិតថ្លៃអ្នកនូវអ្វីដែលពួកគេជ្រើសរើសមិនថាក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងសុខភាពរបស់អ្នកនិយាយអ្វីជាថ្លៃសេវា សមរម្យនិង ថ្លៃដើមសម្រាប់សេវាកម្មនោះ។ ដោយសារតែក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នកនឹងបង់តែភាគរយនៃតម្លៃសមហេតុផលនិងទំនៀមទម្លាប់អ្នកនឹងមានលទ្ធភាពប្រមូលប្រាក់សម្រាប់វិក័យប័ត្រដែលនៅសេសសល់ជាមួយអ្នកផ្តល់សេវាក្រៅប្រព័ន្ធ។ ដូច្នះអ្នកផ្តល់បណា្ដញគឺជាបណា្ដលល្អបំផុត។

ការផ្លាស់ប្តូរបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវាក្រោម ACA

ច្បាប់ស្តីពីការថែទាំសុខភាពដែលអាចនឹងត្រូវ លុបចោលនិងជំនួសនៅក្រោមរដ្ឋបាល Trump ទាមទារឱ្យមានផែនការសុខភាពដើម្បីគ្របដណ្តប់លើសេវាគ្រាអាសន្នក្រៅបណ្ដាញជាមួយនឹងការ ចែករំលែកតម្លៃ ដូចគ្នា ដែល ពួកគេនឹងប្រើប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវាត្រូវបានបណ្តាញ។

ប៉ុន្តែមិនមានតម្រូវការថាបន្ទប់សង្គ្រោះបន្ទាន់នៅក្រៅបណ្តាញទទួលយកការទូទាត់តាមកម្រិតបណ្តាញសុខភាពរបស់អ្នកជាការទូទាត់ពេញ។ នោះមានន័យថាមន្ទីរពេទ្យនៅតែអនុញ្ញាតឱ្យ មានតុល្យភាពវិក័យប័ត្រ អ្នកសម្រាប់ផ្នែកនៃការព្យាបាលសង្គ្រោះបន្ទាន់ដែលអ្នកបានទទួលដែលមិនត្រូវបានបង់ដោយការទូទាត់តាមកម្រិតបណ្ដាញសុខភាពរបស់ផែនការសុខភាពរបស់អ្នក (អ្នកអាចមើលឃើញថាតើវាអាចកើតឡើងយ៉ាងដូចម្តេចនៅពេលអ្នកគិតថាផែនការសុខភាពចរចាទាបជាង ការចោទប្រកាន់ជាមួយមន្ទីរពេទ្យនៅក្នុងបណ្តាញរបស់ពួកគេនិងមន្ទីរពេទ្យក្រៅបណ្ដាញមួយអាចនឹងមិនចាត់ទុកថាការចោទប្រកាន់កម្រិតទាបនោះគ្រប់គ្រាន់ទេ) ។

នៅក្នុងទីផ្សារបុគ្គល (ការធានារ៉ាប់រងសុខភាពអ្នកទិញដោយខ្លួនឯងជាជាងទទួលបានពីនិយោជកឬពីកម្មវិធីរបស់រដ្ឋាភិបាលដូចជា Medicare ឬ Medicaid ) បណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវាបានរួមតូចក្នុងរយៈពេលប៉ុន្មានឆ្នាំចុងក្រោយនេះ។

មានហេតុផលផ្សេងៗគ្នាសម្រាប់រឿងនេះរួមមាន:

• ក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងសុខភាពបានផ្តោតលើការស្វែងរកអ្នកផ្តល់សេវាដែលផ្តល់នូវតម្លៃដ៏ល្អបំផុត
• បណ្តាញតូចជាងនេះផ្តល់ឱ្យក្រុមហ៊ុនដឹកជញ្ជូននូវអំណាចចរចាបន្ថែមទៀតទាក់ទងនឹងការកំណត់តម្លៃ។
• ផែនការ PPO បណ្តាញទូលំទូលាយមានទំនោរទាក់ទាញអ្នកជំងឺដែលមានជម្ងឺហើយការចំណាយលើពាក្យបណ្តឹងទាមទារមានខ្ពស់ជាង។
• HMOs ដែលមាន តម្រូវការអ្នក gatekeeper ជួយឱ្យធានារ៉ាប់រងរក្សាតម្លៃចុះក្រោមផ្ទុយពី PPOs ដែលអ្នកជំងឺអាចជ្រើសរើសចូលដោយផ្ទាល់ទៅអ្នកឯកទេសដែលមានតម្លៃខ្ពស់។

ក្រុមហ៊ុនដឹកជញ្ជូនធានារ៉ាប់រងនៅក្នុងទីផ្សារបុគ្គលមិនអាចប្រើប្រាស់ការធានារ៉ាប់រងផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តដើម្បីបដិសេធការគ្របដណ្តប់ដល់អ្នកដែលមានលក្ខខណ្ឌដែលមានពីមុនមកទេ (ជាថ្មីម្តងទៀតនេះអាចផ្លាស់ប្តូរក្រោមការគ្រប់គ្រងរបស់ Trump) និងការគ្របដណ្តប់ដែលពួកគេត្រូវផ្តល់ឱ្យមានលក្ខណៈឯកសណ្ឋាននិងទូលំទូលាយ ។ តម្រូវការ អត្ថប្រយោជន៍សុខភាពសំខាន់ៗ ។ ក្រុមហ៊ុនដឹកជញ្ជូនក៏មានកម្រិតផងដែរទាក់ទងទៅនឹងភាគរយនៃប្រាក់ដុល្លារដែលពួកគេអាចចំណាយលើការចំណាយរដ្ឋបាល។

ទាំងអស់នេះបានធ្វើឱ្យពួកគេមានជម្រើសតិចជាងមុនដើម្បីប្រកួតប្រជែងលើតម្លៃ។ វិធីមួយដែលពួកគេនៅតែមានគឺប្តូរពីគម្រោងប៉ាតង់ PPO ដែលមានតម្លៃថ្លៃជាងដើម្បីកាត់បន្ថយបណ្តាញ HMOs ។ នោះជានិន្នាការមួយនៅក្នុងរដ្ឋជាច្រើនក្នុងរយៈពេលប៉ុន្មានឆ្នាំចុងក្រោយនេះហើយរដ្ឋមួយចំនួនលែងមានក្រុមហ៊ុនដឹកជញ្ជូនធំ ៗ ផ្តល់ជូននូវគម្រោង PPO នៅក្នុងទីផ្សារបុគ្គល។ សម្រាប់អ្នកមានសុខភាពល្អជាទូទៅវាមិនមែនជាបញ្ហាទេពីព្រោះពួកគេមិនមានបញ្ជីអ្នកផ្តល់សេវាដែលមានស្រាប់ដែលពួកគេចង់បន្តប្រើប្រាស់។ ប៉ុន្តែ PPOs បណ្តាញទូលំទូលាយមានទំនោរទៅអំពាវនាវដល់អ្នកចុះបញ្ជីឈឺបើទោះបីជាប្រាក់ចំណូលខ្ពស់ជាងនេះ - ដោយហេតុថាពួកគេអនុញ្ញាតឱ្យមានអ្នកឯកទេសនិងមន្ទីរពេទ្យកាន់តែទូលំទូលាយ។ ដោយសារផែនការសុខភាពមិនអាចរើសអើងប្រឆាំងនឹងអ្នកដែលឈឺទៀតទេដោយបដិសេធការគ្របដណ្តប់របស់ពួកគេក្រុមហ៊ុនដឹកជញ្ជូនជាច្រើនបានជ្រើសរើសយកការដាក់កម្រិតបណ្តាញរបស់ពួកគេជំនួសវិញ។

នៅតាមរដ្ឋមួយចំនួន បណ្តាញចែកចាយ អាចរកបានដោយមានការចែករំលែកតម្លៃទាបសម្រាប់អ្នកជំងឺដែលប្រើអ្នកផ្តល់សេវានៅថ្នាក់ពេញចិត្តរបស់ក្រុមហ៊ុន។

ទាំងអស់នេះមានន័យថាវាជារឿងសំខាន់ជាងការដែលត្រូវពិនិត្យព័ត៌មានលម្អិតនៃបណ្តាញសុខភាពរបស់អ្នកជាមុនសិនមុនពេលដែលអ្នកត្រូវការប្រើការធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នក។ ត្រូវប្រាកដថាអ្នកយល់ថាតើផែនការរបស់អ្នកនឹងគ្របដណ្តប់ការថែទាំក្រៅប្រព័ន្ធ (តើមនុស្សជាច្រើនមិនមានទេ) ហើយប្រសិនបើពួកគេនឹងចំណាយវាតើអ្នកនឹងត្រូវចំណាយប៉ុន្មាន។ ត្រូវប្រាកដថាអ្នកដឹងថាតើផែនការរបស់អ្នកតម្រូវឱ្យអ្នកទទួលការបញ្ជូនពីគ្រូពេទ្យថែទាំសុខភាពដំបូងរបស់អ្នកមុនពេលអ្នកជំនាញជួបគ្នាហើយសម្រាប់អ្វីដែលតម្រូវឱ្យមាន ការអនុញ្ញាតជាមុន ។ អ្នកកាន់តែដឹងពីបណ្តាញផែនការរបស់អ្នកភាពតានតឹងតិចតួចវានឹងក្លាយជាពេលដែលអ្នកត្រូវប្រើការធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នកសម្រាប់ការទាមទារផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រដ៏សំខាន់មួយ។

ធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពដោយឡូវីសណូរស៍។

> ប្រភព:

> Housedocs.house.gov ។ ការចងក្រងនៃការការពារអ្នកជំងឺនិងច្បាប់ថែទាំតំលៃសមរម្យ ។ ធ្វើវិសោធនកម្មរហូតដល់ថ្ងៃទី 1 ខែឧសភាឆ្នាំ 2010 ។

> មូលនិធិគ្រួសារ Kaiser ។ ការពន្យល់ពីការកែទម្រង់សុខភាព: សមាមាត្របាត់បង់វេជ្ជសាស្ត្រ (MLR) ។ ថ្ងៃទី 29 ខែកុម្ភៈឆ្នាំ 2012 ។