ជំងឺឆ្លងកម្រកើតមានទាក់ទងនឹងហ្សែនទៅក្រុមមួយចំនួន
ជម្ងឺ Tay-Sachs គឺជាជំងឺសេនេទិចដ៏កម្រមួយដែលត្រូវបានបង្ខំឱ្យជាតិសាសន៍មួយចំនួន។ វាត្រូវបានកំណត់ដោយការបំផ្លាញកោសិកាសរសៃប្រសាទនៅក្នុងប្រព័ន្ធសរសៃប្រសាទកណ្តាលនិងអាចនាំឱ្យងងឹតភ្នែកថ្លង់និងការបាត់បង់មុខងារផ្លូវចិត្តនិងរាងកាយ។
Tay-Sachs គឺជា ជំងឺរលាកស្រោមខួរ ដែលមានន័យថាវាគឺជាជម្ងឺដែលបានមកពីឪពុកម្តាយរបស់គេ។
ជំងឺនេះត្រូវបានផ្សារភ្ជាប់ជាមួយនឹងការផ្លាស់ប្តូរនៅក្នុងហ្សែន HEXA ដែលមានការប្រែប្រួលជាង 100 ។ ជំងឺនេះអាចមានទម្រង់ខុសៗគ្នាយ៉ាងធំធេងអាស្រ័យលើការផ្លាស់ប្តូរហ្សែនដែលអាចបង្កឱ្យមានជម្ងឺក្នុងកំឡុងពេលទារកកុមារភាពឬមនុស្សពេញវ័យ។
ការស្លាប់ជាធម្មតាកើតឡើងចំពោះកុមារក្នុងរយៈពេលពីរបីឆ្នាំនៃរោគសញ្ញាទី 1 ព្រោះការបំផ្លាញកោសិកាសរសៃប្រសាទធ្វើឱ្យពួកគេមិនអាចផ្លាស់ទីឬលេបបាន។ នៅដំណាក់កាលចុងក្រោយកុមារនឹងកាន់តែងាយឆ្លងជំងឺ។ មនុស្សភាគច្រើនស្លាប់ដោយសារផលវិបាកនៃ ជម្ងឺរលាកសួត ឬជំងឺផ្លូវដង្ហើមផ្សេងទៀត។
ខណៈពេលដែលកម្រនៅក្នុងប្រជាជនទូទៅ Tay-Sachs ត្រូវបានគេមើលឃើញជាញឹកញាប់នៅក្នុង Ashkenazi សាសន៍យូដា, Cajuns នៃភាគខាងត្បូងនៃរដ្ឋ Louisiana, កាណាដាបារាំងខាងត្បូងនៃ Quebec និងជនជាតិអាមេរិកអៀរឡង់។
របៀបដែលវាបណ្តាលឱ្យមានជំងឺ
ហ្សែន HEXA ផ្តល់ការណែនាំសម្រាប់បង្កើតអង់ស៊ីមមួយដែលត្រូវបានគេស្គាល់ថាជា hexosaminidase A. អង់ហ្ស៊ីមនេះគឺជាការទទួលខុសត្រូវចំពោះការបំបែកសារធាតុខ្លាញ់ដែលគេស្គាល់ថាជាហ្សែន ហ្គូ លីយ៉ូស GM2 ។
ចំពោះអ្នកដែលមានជម្ងឺ Tay-Sachs, hexosaminidase A លែងមានមុខងារដូចដែលវាគួរ។ ដោយគ្មានមធ្យោបាយដើម្បីបំបែកខ្លាញ់ទាំងនេះកម្រិតជាតិពុលចាប់ផ្តើមកកកុញនៅក្នុងកោសិកាសរសៃប្រសាទនៃខួរក្បាលនិងខួរឆ្អឹងខ្នងដែលនៅទីបំផុតបំផ្លាញវាហើយនាំទៅរករោគសញ្ញានៃជំងឺនេះ។
ជំងឺ Tay-Sachs ទារក
សញ្ញានិងរោគសញ្ញានៃជម្ងឺ Tay-Sachs ប្រែប្រួលនៅពេលរោគសញ្ញាលេចឡើងដំបូង។
ប្រភេទទូទៅបំផុតគឺជំងឺ Tay-Sach របស់ទារកដែលជាសញ្ញាដំបូងដែលនឹងលេចឡើងនៅចន្លោះអាយុពី 3 ទៅ 6 ខែ។ នេះគឺជាពេលដែលឪពុកម្តាយនឹងចាប់ផ្តើមកត់សំគាល់ថាការរីកចម្រើននិងចលនារបស់កូន ៗ ពួកគេបានថយចុះគួរឱ្យកត់សម្គាល់។
តាមរយៈដំណាក់កាលនេះកុមារអាចមិនអាចងាកមកអង្គុយឬអង្គុយបាន។ ប្រសិនបើកុមារធំជាងគេគាត់អាចពិបាករូតឬលើកដៃ។ ពួកគេក៏នឹងបង្ហាញនូវប្រតិកម្មបំផ្លើសនិងភ្ញាក់ផ្អើលយ៉ាងខ្លាំងចំពោះសំលេងលឺ ៗ ហើយអាចលេចឡើងដោយមិនចេះរង្គោះរង្គើ។ ពីទីនោះការខ្សោះជីវជាតិនៃមុខងារផ្លូវចិត្តនិងរាងកាយជាទូទៅមិនជាប់គាំងនិងជ្រាលជ្រៅ។
រោគសញ្ញាជារឿយៗរួមមាន:
- ការប្រកាច់
- ការបាត់បង់ទស្សនៈវិស័យនិងភាពពិការភ្នែក
- ការបាត់បង់ការស្តាប់និងថ្លង់
- ការហើមនិងពិបាកក្នុងការលេប ( ជំងឺកង្វះឈាម )
- រឹងសាច់ដុំនិង ចំលង
- សន្លាក់សាច់ដុំ
- ការបាត់បង់មុខងារបញ្ញានិងការយល់ដឹង
- ខ្វិន
- ស្លាប់
ការស្លាប់សូម្បីតែការថែទាំសុខភាពដ៏ល្អបំផុតជាធម្មតាកើតឡើងមុនអាយុ 4 ឆ្នាំ។
ទម្រង់សាមញ្ញ ៗ តិចជាង
ខណៈពេលដែលកុមារា Tay-Sachs គឺជាកុមារដែលកើតមានជម្ងឺនេះច្រើនកើតមានចំពោះកុមារនិងមនុស្សពេញវ័យ។ ពេលវេលានៃការចាប់ផ្តើមនៃជំងឺនេះគឺទាក់ទងនឹងការរួមបញ្ចូលគ្នានៃហ្សែនដែលបានមកពីឪពុកម្តាយ។
ក្នុងចំណោមទម្រង់មិនសូវសាមញ្ញទាំងពីរ:
- ជម្ងឺជម្ងឺ Tay-Sachs ជាធម្មតាកើតមានរោគសញ្ញាគ្រប់ទីកន្លែងពី 2 ទៅ 10 ឆ្នាំ។ ដូចទៅនឹងកុមារា Tay-Sachs ការវិវត្តន៍នៃជម្ងឺនេះគឺមិនចេះរីងស្ងួតដែលនាំឱ្យមានការចុះខ្សោយនៃការយល់ដឹងជំនាញការនិយាយនិងការបង្វែរសាច់ដុំក៏ដូចជាការពិបាកដកដង្ហើមនិងការបែកញើស។ ការស្លាប់ជាធម្មតាកើតឡើងរវាងពី 5 ទៅ 15 ឆ្នាំ។
- ជំងឺ Tay-Sachs ដែល ត្រូវបានគេស្គាល់ថាជាមនុស្សពេញវ័យ Tay-Sachs គឺជាជំងឺដែលកម្រកើតមានជាទូទៅនិងជាទូទៅនឹងវិវត្តទៅជាមនុស្សពេញវ័យចន្លោះពី 30 ទៅ 40 ឆ្នាំ។ មិនដូចទៅនឹងប្រភេទដទៃទៀតនៃជំងឺនេះទេវាជាធម្មតាមិនស្លាប់ហើយនឹងបញ្ឈប់ការរីកចម្រើនបន្ទាប់ពី ចំនួនពេលវេលា។ ក្នុងអំឡុងពេលនេះមនុស្សម្នាក់អាចនឹងមានការថយចុះជំនាញខាងផ្លូវចិត្តភាពមិនស្រួលខ្លួនការនិយាយការលំបាកការពិបាកដកដង្ហើមការរមួលក្រពើនិងសូម្បីតែជំងឺវិកលចរិកដូចជាជំងឺវិកលចរិក។ អ្នកដែលមានការចាប់ផ្តើមយឺត Tay Sach អាចជាជនពិការជាអចិន្ត្រៃយ៍ហើយត្រូវការកៅអីរុញ។
ហ្សែននិងមរតក
ដូចទៅនឹងជំងឺ recusive autosomal មួយ, Tay-Sachs កើតឡើងនៅពេលដែលឪពុកម្តាយពីរនាក់ដែលមិនមានជំងឺនេះគ្នាបានរួមចំណែក ហ្សែនវិវត្ត ទៅកូនចៅរបស់ពួកគេ។
ឪពុកម្តាយត្រូវបានគេចាត់ទុកថាជា "អ្នកដឹកជញ្ជូន" ពីព្រោះពួកគេម្នាក់ៗមានហ្សែនចម្លងមួយធម្មតានិងហ្សែនមួយដែលមានភាពស្ងប់ស្ងាត់។ វាគឺនៅពេលដែលមនុស្សម្នាក់មានហ្សែនសម្រាកពីរដែលតាយសាសអាចកើតឡើង។
ប្រសិនបើឪពុកម្តាយទាំងពីរគឺជាអ្នកផ្ទុកមេរោគអេដស៍កុមារមានឱកាស 25% ក្នុងការទទួលយកហ្សែនស្ទះឆ្អឹងពីរ (និងទទួលបាន Tay-Sachs) ដែលជាឱកាស 50 ភាគរយនៃការទទួលបានហ្សែនមួយដែលលេចចេញជាថ្មីនិងហ្សែនវិវត្តន៍មួយនិងក្លាយទៅជាអ្នកផ្គត់ផ្គង់និង 25% នៃការទទួលបានហ្សែនលេចធ្លោពីរ (ហើយនៅតែគ្មានឥតទ្ធិពល) ។
ដោយសារមានការប្រែប្រួលនៃការផ្លាស់ប្តូរ HEXA ជាង 100 ការ ផ្សំឡើងវិញ ដែលខុសគ្នាអាចមានន័យខុសៗគ្នា។ ក្នុងករណីមួយចំនួនការរួមបញ្ចូលគ្នានឹងផ្តល់អោយការវិវត្តនៃជំងឺឆាប់រហ័សនិងការវិវត្តលឿនជាងមុនហើយក្នុងករណីផ្សេងទៀតការចាប់ផ្តើមដំបូងនិងការវិវត្តទៅជាជំងឺយឺត។
ខណៈពេលដែលក្រុមអ្នកវិទ្យាសាស្ដ្រខិតទៅជិតការយល់ដឹងអំពីការរួមបញ្ចូលគ្នាដែលទាក់ទងនឹងទម្រង់នៃជំងឺអ្វីក៏ដោយក៏នៅតែមានចន្លោះប្រហោងធំនៅក្នុងការយល់ដឹងពីហ្សែនរបស់ពួកតាស្សាសនៅក្នុងគ្រប់ទម្រង់ទាំងអស់របស់វា។
ហានិភ័យ
ក្នុងករណីកម្រដែលតាយស្សាសស្ថិតក្នុងចំណោមប្រជាជនទូទៅដែលកើតមានប្រហែលជា 320.000 នាក់ - មានប្រជាជនមួយចំនួនដែលមានហានិភ័យខ្ពស់។
ហានិភ័យត្រូវបានរារាំងភាគច្រើនទៅនឹងអ្វីដែលគេហៅថា "ក្រុមអ្នកបង្កើត" ដែលក្រុមអាចតាមដានឫសនៃជំងឺនេះត្រឡប់ទៅបុព្វបុរសធម្មតាមួយ។ ដោយសារតែកង្វះនៃភាពចម្រុះហ្សែននៅក្នុងក្រុមទាំងនេះការផ្លាស់ប្តូរហ្សែនខ្លះត្រូវបានគេចម្លងទៅកូនចៅឱ្យបានឆាប់រហ័សដែលធ្វើឱ្យមានអត្រាខ្ពស់នៃជំងឺ autosomal ។
ជាមួយ Tay-Sachs យើងឃើញរឿងនេះមាន 4 ក្រុមជាក់លាក់:
- ជនជាតិអាកឃឺណាស៊ី មានហានិភ័យខ្ពស់បំផុតពីតាស្សាសដោយម្នាក់ក្នុងចំណោមមនុស្ស 30 នាក់ជាអ្នកដឹកជញ្ជូន។ ប្រភេទនៃការផ្លាស់ប្តូរហ្សែនជាក់លាក់ដែលត្រូវបានគេមើលឃើញនៅក្នុងប្រជាជន (ហៅថា 1278insTATC) នាំឱ្យមានជំងឺ Tay-Sachs ។ នៅសហរដ្ឋអាមេរិកទារកម្នាក់ក្នុងចំណោមកូនក្រមុំ Ashkenazi ទាំងអស់ 3500 នាក់នឹងត្រូវប៉ះពាល់។
- កាជុន នៅភាគខាងត្បូងរដ្ឋលូស៊ីអានីត្រូវរងផលប៉ះពាល់ដោយការផ្លាស់ប្តូរដូចគ្នានិងមានកំរិតតិចឬច្រើនកម្រិតដូចគ្នា។ អ្នកវិទ្យាសាស្រ្តអាចតាមដានបុព្វបុរសនៃនាវាដឹកទំនិញត្រឡប់ទៅសតវត្សទី 18 ដល់ប្តីប្រពន្ធស្ថាបនិកតែមួយនៅប្រទេសបារាំងដែលមិនមែនជាជនជាតិជ្វីហ្វ។
- កាណាដាបារាំង នៅកេបិចមានហានិភ័យដូចគ្នានឹងជនជាតិដើម Cajuns និង Ashkenazi ដែរប៉ុន្តែត្រូវបានប៉ះពាល់ដោយការផ្លាស់ប្តូរពីរដែលមិនទាក់ទងគ្នាទាំងស្រុង។ នៅក្នុងប្រជាករនេះគេជឿថាការផ្លាស់ប្តូរមួយឬទាំងពីរត្រូវបានគេនាំមកពី Normandy ឬ Perche ទៅអាណានិគមនៃបារាំងថ្មីនៅចន្លោះសតវត្សទី 17 ។
- ជនជាតិអាមេរិកអៀរឡង់ ទទួលរងផលប៉ះពាល់តិចតួចប៉ុន្តែនៅតែមានប្រហែលមួយក្នុងចំណោម 50 ឱកាសនៃការក្លាយជាក្រុមហ៊ុនអាកាសចរណ៍មួយ។ ហានិភ័យទំនងជាធំជាងគេក្នុងចំណោមគូស្វាមីភរិយាដែលមានជីដូនជីតាអៀរឡង់យ៉ាងតិច 3 នាក់នៅចន្លោះពួកគេ។
ការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ
ក្រៅពីម៉ូតូនិងរោគសញ្ញាយល់ដឹងនៃជំងឺនេះសញ្ញាមួយក្នុងចំនោមរោគសញ្ញានិទានពីកុមារគឺភាពមិនធម្មតានៃភ្នែកដែលហៅថា "ចំណុចឈីរី" ។ លក្ខខណ្ឌដែលត្រូវបានសម្គាល់ដោយរាងពងក្រពើពណ៌ក្រហមនៅលើ រីទីណា ត្រូវបានគេប្រទះឃើញយ៉ាងងាយស្រួលក្នុងកំឡុងពេលប្រឡងភ្នែកធម្មតា។ កន្លែងគ្លីរីត្រូវបានគេឃើញនៅគ្រប់ទារកទាំងអស់ដែលមានជម្ងឺ Tay-Sachs និងកុមារមួយចំនួន។ វាមិនត្រូវបានគេមើលឃើញនៅក្នុងមនុស្សពេញវ័យ។
ដោយផ្អែកលើប្រវត្តិគ្រួសារនិងរូបរាងនៃរោគសញ្ញា, គ្រូពេទ្យនឹងបញ្ជាក់ពីរោគវិនិច្ឆ័យដោយបញ្ជាតេស្តឈាមដើម្បីវាយតម្លៃកម្រិតនៃថ្នាំ hexosaminidase A ដែលនឹងមានកម្រិតទាបឬមិនមាន។ ប្រសិនបើមានការសង្ស័យអំពីការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យនោះគ្រូពេទ្យអាច ធ្វើតេស្តហ្សែន ដើម្បីបញ្ជាក់ពីការផ្លាស់ប្តូរ HEXA ។
ការព្យាបាល
មិនមានការព្យាបាលជំងឺ Tay-Sachs ទេ។ ការព្យាបាលគឺផ្តោតសំខាន់ទៅលើការគ្រប់គ្រងរោគសញ្ញាដែលអាចរួមមាន:
- ថ្នាំប្រឆាំងនឹងការប្រកាច់ ដូចជា gabapentin ឬ lamotrigine
- ថ្នាំអង់ទីប៊ីយោទិចដើម្បីបង្ការឬព្យាបាល ជំងឺរលាកសួត
- ការព្យាបាលដោយចលនាទ្រូង ដើម្បីព្យាបាលការស្ទះផ្លូវដង្ហើម
- ការព្យាបាលដោយចលនាដើម្បីរក្សាអោយសន្លាក់អាចបត់បែនបាន
- ថ្នាំព្យាបាលដូចជា trihexyphenidyl ឬ glycopyrrolate ដើម្បីគ្រប់គ្រងការផលិតទឹកមាត់និងទប់ស្កាត់ការហៀរទឹកមាត់។
- ប្រើដបទឹកដោះគោដែលត្រូវបានរចនាឡើងសម្រាប់កុមារដែលមានក្រអូមមាត់ឆែបដើម្បីជួយលេប
- ការសម្រាកសាច់ដុំដូចជា diazepam ដើម្បីព្យាបាលភាពរឹងនិងការរមួលក្រពើ
- បំពង់ផ្តល់ចំណីអាចត្រូវបានបញ្ជូនតាមច្រមុះ (វះកាត់) ឬវះកាត់បញ្ចូលទៅក្នុងក្រពះ (បំពង់កស្ទិកស្ទិកឬស្បូន PEG)
ខណៈពេលដែលការព្យាបាលដោយហ្សែននិងការព្យាបាលជំនួសអង់ស៊ីមត្រូវបានគេរកឃើញថាជាមធ្យោបាយដើម្បីព្យាបាលឬពន្យឺតការវិវត្តទៅជាជំងឺ Tay-Sachs ដែលភាគច្រើនបំផុតគឺនៅក្នុងដំណាក់កាលដំបូងនៃការស្រាវជ្រាវ។
ការបង្ការ
ទីបំផុតមធ្យោបាយតែមួយគត់ដើម្បីបង្ការអ្នកតាស្សាចគឺដើម្បីកំណត់ពីគូស្វាមីភរិយាដែលមានហានិភ័យខ្ពស់និងជួយពួកគេក្នុងការជ្រើសរើសជម្រើសបន្តពូជ។ អាស្រ័យលើស្ថានភាពអន្តរាគមន៍អាចប្រព្រឹត្តទៅបានមុននិងអំឡុងពេលមានផ្ទៃពោះ។ ក្នុងករណីខ្លះប្រហែលជាមានបញ្ហាទ្វេគ្រោះខាងសីលធម៌ឬសីលធម៌ដើម្បីពិចារណា។
ក្នុងចំណោមជម្រើសទាំងនេះ:
- ក្នុងអំឡុងពេលមានផ្ទៃពោះការធ្វើតេស្តសំណាករាំញី (amniocentesis or chorionic villus sampling - CVS) អាចត្រូវបានប្រើដើម្បីទៅយកកោសិកាទារកសម្រាប់ការធ្វើតេស្តហ្សែន។ ប្តីប្រពន្ធអាចសម្រេចចិត្តថាតើត្រូវ រំលូតកូន ដោយផ្អែកលើលទ្ធផល។
- គូស្វាមីភរិយាដែលកំពុងទទួលការបង្កកំណើតក្នុងវីតាមីន (IVF) អាចធ្វើតេស្តហ្សែនជីពពូជមុនពេលដាក់បញ្ចូល។ តាមរយៈការធ្វើដូច្នេះប្ដីប្រពន្ធអាចធានាថាមានតែអំប្រ៊ីយ៉ុងដែលមានសុខភាពល្អប៉ុណ្ណោះដែលត្រូវបានផ្ទេរទៅក្នុងស្បូន។ ខណៈពេលដែលប្រសិទ្ធិភាព, IVF គឺជាជម្រើសដែលមានតម្លៃខ្ពស់។
- នៅក្នុងសហគមន៍ជ្វីហ្វគ្រិស្តអូស្សូដក់ក្រុមមួយឈ្មោះ Dor Yeshorim បានធ្វើការពិនិត្យអនាមិកសម្រាប់ជំងឺ Tay-Sachs នៅវិទ្យាល័យ។ អ្នកដែលឆ្លងកាត់ការធ្វើតេស្តនេះត្រូវបានគេផ្តល់នូវកូដអត្តសញ្ញាណ 6 ខ្ទង់។ នៅពេលពួកគេរកដៃគូសក្តានុពលគូស្វាមីភរិយាអាចហៅទូរស័ព្ទមកលេខទូរស័ព្ទនិងប្រើលេខអត្តសញ្ញាណរបស់ពួកគេវាយតម្លៃ "ភាពឆបគ្នា" របស់ពួកគេ។ ប្រសិនបើទាំងពីរគឺក្រុមហ៊ុនដឹកជញ្ជូន, ពួកគេនឹងត្រូវបានកំណត់ថាជា "មិនឆបគ្នា" ។
ពាក្យពី
ប្រសិនបើប្រឈមមុខនឹងលទ្ធផលវិជ្ជមានសម្រាប់ជំងឺ Tay-Sachs - ជាក្រុមហ៊ុនអាកាសចរណ៍ឬមាតាឬបិតា - វាជារឿងសំខាន់ក្នុងការនិយាយជាមួយគ្រូពេទ្យឯកទេសដើម្បីយល់ច្បាស់ពីអត្ថន័យនៃរោគវិនិច្ឆ័យនិងជម្រើសរបស់អ្នក។ មិនមានជម្រើសមិនត្រឹមត្រូវឬត្រឹមត្រូវគ្រាន់តែជាបុគ្គលផ្ទាល់ខ្លួនដែលអ្នកនិងដៃគូមានសិទ្ធិរក្សាការសម្ងាត់និងការគោរព។
> ប្រភព:
> Bley, A; Giannikopoulos, O; Hayden D. et al ។ "ប្រវត្តិសាស្រ្តធម្មជាតិនៃ Gangliosidosis G (M2) ទារក។ " កុមារ។ 2011; 128: e1233-41 ។ DOI: 10.1542 / peds.2011-0078 ។
> Hall, P .; Minnich, S .; Teigen, C. et al ។ "ការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យជំងឺឆ្លងមេរោគ lysosomal: GM2 gangliosidoses" ។ Curr Protocoloc Hum Genet ។ 2014; 83: 17.161-8 ។ DOI: 10.1002 / 0471142905.hg1716s83 ។
> វិទ្យាស្ថានសុខភាពជាតិ។ ជំងឺ Tay-Sachs ។ ទំព័រដើម Bethesda, Maryland; បានធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពថ្ងៃទី 23 ខែមករាឆ្នាំ 2018 ។
> Schneider, A; Nakagawa, S .; រក្សា, R. et al ។ "ការបញ្ចាំងភាពយន្ត Tay-Sachs ដែលមានមូលដ្ឋានលើប្រជាជនក្នុងចំណោមមនុស្សពេញវ័យជនជាតិជ្វីហ្វ Ashkenazi នៅសតវត្សរ៍ទី 21: hexosaminidase ការធ្វើពិសោធន៍អង់ស៊ីមគឺមានសារៈសំខាន់សម្រាប់ការធ្វើតេស្តត្រឹមត្រូវ" ។ Am J Med Genet A. ឆ្នាំ 2009 149A: 2444-7 ។ DOI: 10.1002 / ajmg.a.33085 ។
> Steiner K .; Brenck, J .; Goericke, S. et al ។ "ការរលាកស្រោមខួរក្បាលនិងភាពខ្សោយសាច់ដុំ: ជំងឺ Tay-Sach នៅពេលយប់កើតមានឡើងនៅខាងក្រៅប្រជាជនជ្វីហ្វ" ។ ករណីលោកវេជ្ជបណ្ឌិត BMJ ។ 2016 2016: bcr2016214634 ។ DOI: 10.1136 / bcr-2016-214634 ។