តើវាមានន័យដូចម្តេចប្រសិនបើការថែទាំត្រូវបានរាប់បញ្ចូលពីការដកចេញ?

ផែនការសុខភាពរបស់អ្នកគ្របដណ្តប់លើការថែទាំផ្សេងៗអាស្រ័យលើការរៀបចំផែនការ

តើវាមានន័យយ៉ាងដូចម្តេចពេលដែលការថែទាំសុខភាពត្រូវបាន "ដកចេញពីការកាត់កង" ឬ "មិនត្រូវបានកាត់កង"? នោះហើយជាសំណួរដែលអ្នកអានមួយចំនួនបានឆ្លើយតបទៅនឹងការវិភាគរបស់ Commonwealth Fund កាលពីពេលថ្មីៗនេះអំពីផែនការសុខភាពដែលបានលក់នៅក្នុងរដ្ឋដែលប្រើ Healthcare.gov ។

វាងាយស្រួលក្នុងការមើលថាតើវាអាចមានភាពច្របូកច្របល់យ៉ាងដូចម្តេចពីព្រោះ "មិនរាប់បញ្ចូល" ក៏ជាពាក្យដែលត្រូវបានប្រើដើម្បីរៀបរាប់ពីសេវាដែលមិនត្រូវបានគ្របដណ្ដប់ដោយគម្រោងសុខភាព (ឧទាហរណ៍ការព្យាបាលមិនមានកូននៅក្នុងរដ្ឋដែលមិនត្រូវការវា) ។

"មិនមានការកាត់កងទេ" = អ្នកត្រូវបង់តិច

ប៉ុន្តែនៅពេលសេវាកម្មមួយមិនត្រូវបានកាត់កងវាមានន័យថាអ្នកពិតជាទទួលបានសេវាគ្របដណ្តប់ ល្អជាង នេះ។ ជម្រើសគឺត្រូវមានសេវាកម្មដែលអាចកាត់កងបានមានន័យថាអ្នកនឹងត្រូវបង់ថ្លៃពេញលេញលុះត្រាតែអ្នកបានសម្រេចទូទាត់បំណុលរបស់អ្នករួចហើយសម្រាប់ឆ្នាំ។

ដើម្បីបញ្ជាក់ "តម្លៃពេញ" មានន័យថាបន្ទាប់ពីការបញ្ចុះតម្លៃតាមការចរចាត្រូវបានអនុវត្ត។ ដូច្នេះប្រសិនបើការចោទប្រកាន់របស់អ្នកជំនាញមានតម្លៃ 250 ដុល្លារប៉ុន្តែក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងសុខភាពរបស់អ្នកបានចរចាតម្លៃ 150 ដុល្លា "តម្លៃពេញ" មានន័យថាអ្នកត្រូវចំណាយ 150 ដុល្លា។

ដើម្បីយល់អំពីរឿងទាំងអស់នេះវាជាការសំខាន់ក្នុងការយល់ពី វាក្យស័ព្ទដែលត្រូវបានប្រើដើម្បីរៀបរាប់អំពីផែនការសុខភាព ។ Copay មិនមែនជារឿងដូចគ្នានឹងការកាត់ក្តីទេ។ ការកាត់កងគឺមិនដូចគ្នានឹងអតិបរមានៃហោប៉ៅ (ដែលអាចមានខ្ពស់រហូតដល់ $ 6,850 សម្រាប់បុគ្គលតែមួយនៅឆ្នាំ 2016 និង ខ្ពស់រហូតដល់ $ 7,150 នៅឆ្នាំ 2017 ) ។ ប្រាក់ចំណាយមិនត្រូវបានរាប់នៅក្នុងការចំណាយក្រៅហោប៉ៅ (ទោះបីជាអ្នកគួរតែបញ្ចូលវានៅពេលអ្នកកំពុងគណនាដើម្បីប្រៀបធៀបផែនការ) ។

វាក៏សំខាន់ផងដែរក្នុងការយល់អំពីអត្ថប្រយោជន៍សុខភាពសំខាន់ៗរបស់ច្បាប់តំលៃសមរម្យដែលត្រូវបានគ្របដណ្តប់ដោយផែនការសុខភាពក្រុមនីមួយៗនិងក្រុមតូចៗដែលមានកាលបរិច្ឆេទមានប្រសិទ្ធភាពចាប់ពីខែមករាឆ្នាំ 2014 រឺចុងក្រោយ។ ប្រសិនបើអ្នកបានទទួលការធានារ៉ាប់រងនៅក្រោមក្រុមតូចឬផែនការផ្ទាល់ខ្លួនដែលមិនមាន ធំធេង ឬ ធំដុំ ការព្យាបាលដែលស្ថិតនៅក្រោមឆ័ត្រនៃផលប្រយោជន៍សុខភាពដ៏សំខាន់មួយត្រូវបានគ្របដណ្តប់ដោយផែនការរបស់អ្នក។

ប៉ុន្តែ "គ្របដណ្តប់" មានន័យថាអត្ថប្រយោជន៍របស់គម្រោងសុខភាពរបស់អ្នកនឹងត្រូវអនុវត្ត។ អត្ថប្រយោជន៍ទាំងនោះមានប្រសិទ្ធភាពអាស្រ័យលើការរចនាប្លង់របស់អ្នក:

• អ្នកប្រហែលជាមិនចាំបាច់បង់អ្វីទាល់តែសោះ (នេះនឹងជាករណីសម្រាប់ការថែទាំបង្ការ) ។
• ឬអ្នកប្រហែលជាត្រូវបង់ថ្លៃឈ្នួលផ្សេងៗ (តម្លៃផ្ទះល្វែងដែលបានកំណត់ទុកជាមុនដោយផែនការរបស់អ្នក - ប្រហែល 25 ដុល្លារឬ 50 ដុល្លារឬ 100 ដុល្លារអាស័យដ្ឋានអាស្រ័យលើការព្យាបាលដែលជាសំនួរ) ។
• ឬអ្នកអាចត្រូវបង់ថ្លៃពេញលេញសម្រាប់ការព្យាបាល (ប្រសិនបើអ្នកមិនទាន់ទទួលបានការកាត់កងនៅឡើយទេ) ។
• ឬអ្នកប្រហែលជាត្រូវបង់ភាគរយនៃការចំណាយ (សហការណ៍) ។

រាល់ជម្រើសទាំងនោះត្រូវបានរាប់បញ្ចូលថា "គ្របដណ្តប់" ។ ផែនការសុខភាពមួយចំនួនមានភាពច្នៃប្រឌិតជាមួយវិធីដែលពួកគេរៀបចំការធានារ៉ាប់រងរបស់ពួកគេ (ឧទាហរណ៍ផែនការដែលមិនមានការកាត់កងប៉ុន្ដែប្រាក់សំណងចំនួន 5.000 ដុល្លារសម្រាប់ការសម្រាកនៅមន្ទីរពេទ្យ) ។ ប៉ុន្តែមិនគិតពីរបៀបដែលផែនការរបស់អ្នកត្រូវបានរៀបចំនោះចំនួនសរុបដែល អ្នក ត្រូវបង់សម្រាប់សេវាកម្មដែលបានគ្របដណ្តប់ពេញមួយឆ្នាំនឹងរាប់ទៅអតិបរិមាពីហោប៉ៅរបស់អ្នក។ វាអាចជាការរួមបញ្ចូលគ្នារវាងប្រាក់ឈ្នួលនិងការកាត់បន្ថយនិងការធានារ៉ាប់រង។ ប៉ុន្តែនៅពេលដែលអ្នកបានជួបប្រទះអតិបរមានៃហោប៉ៅប្រចាំឆ្នាំផែនការសុខភាពរបស់អ្នកនឹងត្រូវបង់ 100% នៃសេវាកម្មគ្របដណ្តប់សម្រាប់រយៈពេលដែលនៅសល់ប្រចាំឆ្នាំ (ចំណាំថាប្រសិនបើអ្នក ប្តូរទៅផែនការផ្សេងគ្នានៅពាក់កណ្តាលឆ្នាំអត្រាអតិបរមានៃហោប៉ៅរបស់អ្នកចាប់ផ្តើមដោយផែនការនោះ) ។

ការបញ្ចុះថ្លៃ = ការចំណាយទាបនៅពេលនៃសេវាកម្ម

ប្រសិនបើគម្រោងសុខភាពរបស់អ្នកមានសេវាផ្សេងៗដែលគ្របដណ្តប់ប៉ុន្តែមិនត្រូវបានកាត់កងវាមានន័យថាអ្នកនឹងបង់តិចសម្រាប់ការថែទាំនោះជាងអ្នកបើសេវាកម្មនេះត្រូវបានកាត់កង។

ប្រសិនបើវាត្រូវបានកាត់កងនោះអ្នកនឹងបង់ថ្លៃពេញសម្រាប់សេវាកម្មដោយសន្មតថាអ្នកមិនទាន់បានកាត់កម្រិតរួចហើយទេ (ប្រសិនបើអ្នកបានកាត់បន្ថយការកាត់កងរួចហើយអ្នកនឹងត្រូវបង់ប្រាក់ជាភាគរយនៃការចំណាយលើការធានារ៉ាប់រង - ឬ មិនមានអ្វីទាល់តែសោះប្រសិនបើអ្នកចង់ជួបអតិបរមាពីហោប៉ៅរបស់អ្នករួចហើយ) ។

ប៉ុន្តែប្រសិនបើសេវាកម្មនេះមិនត្រូវបានកាត់កងនោះទេអ្នកនឹងត្រូវទទួលខុសត្រូវចំពោះប្រាក់ឧបត្ថម្ភដែលបានកំណត់ជាមុនជំនួសឱ្យតម្លៃពេញ។ សូមកត់សម្គាល់ថាសេវាកម្មមួយចំនួន - ដូចជាការថែទាំបង្ការនិងគំរោងមួយចំនួនថ្នាំពេទ្យទូទៅមិនមានការកាត់កងឬប្រាក់ខែដែលមានន័យថាអ្នកមិនចាំបាច់ចំណាយអ្វីទាំងអស់សម្រាប់ការថែទាំនោះ (គ្រប់ផែនការដែលមិនធំធេងត្រូវធ្វើ គ្របដណ្តប់ការការពារបង្ការដោយគ្មានការចែករំលែកចំណាយដែលមានន័យថាអ្នកជំងឺមិនបង់អ្វីសម្រាប់ការថែទាំនោះទេវាត្រូវបានរ៉ាប់រងដោយបុព្វលាភដែលត្រូវបានបង់ដើម្បីទិញផែនការនេះ) ។

ឧទាហរណ៍មួយមានតម្លៃ 1.000 ពាក្យ

ដូច្នេះសូមនិយាយថាផែនការសុខភាពរបស់អ្នកមានប្រាក់ឈ្នួល 35 ដុល្លារដើម្បីមើលគ្រូពេទ្យថែទាំបឋមមួយប៉ុន្តែរាប់បញ្ចូលអ្នកជំនាញទៅរកការកាត់កង។ អ្នកទទួលបានប្រាក់កម្រៃ $ 3,000 និងអតិបរមា 4,000 ដុល្លារពីហោប៉ៅ។ ហើយអត្រាចរចារវាងអ្នកឯកទេសជាមួយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងសុខភាពរបស់អ្នកគឺ 165 ដុល្លារ។

ចូរនិយាយថាអ្នកមានចំនួនបីដងទៅជួប PCP របស់អ្នកក្នុងកំឡុងពេលមួយឆ្នាំនិងទស្សនកិច្ចពីរនាក់ទៅអ្នកឯកទេស។ ការចំណាយសរុបរបស់អ្នកសម្រាប់ការធ្វើតេស្ត PCP គឺ $ 105 ហើយការចំណាយសរុបរបស់អ្នកជំនាញនឹងមកដល់ $ 330 ចាប់តាំងពីអ្នកបានបង់ថ្លៃពេញ។

នៅចំណុចនេះអ្នកបានចំណាយ $ 330 ឆ្ពោះទៅរកការកាត់កងរបស់អ្នកហើយអ្នកបានបង់ប្រាក់ចំនួន 435 ដុល្លារទៅឱ្យអតិបរមានៃហោប៉ៅរបស់អ្នក។ ($ 330 បូក $ 105) ។

ឥលូវនេះសូមនិយាយថាអ្នកមានគ្រោះថ្នាក់ចរាចរណ៍មុនដំណាច់ឆ្នាំហើយនឹងបញ្ចប់នៅមន្ទីរពេទ្យរយៈពេលមួយសប្តាហ៍។ ការគិតថ្លៃអ្នកជំងឺក្នុងមន្ទីរពេទ្យត្រូវអនុវត្តចំពោះការកាត់កងហើយផែនការរបស់អ្នកនឹងចំណាយ 80% បន្ទាប់ពីអ្នកបានបង់ការកាត់កងរហូតដល់អ្នកបានជួបអតិបរមានៃហោប៉ៅរបស់អ្នក។

សម្រាប់ការស្នាក់នៅមន្ទីរពេទ្យអ្នកត្រូវបង់ប្រាក់ចំនួន $ 2,670 ក្នុងការគិតថ្លៃកាត់កង ($ 3,000 ដក $ 330 ដែលអ្នកបានបង់សម្រាប់អ្នកជំនាញ) ។ បន្ទាប់មកអ្នកត្រូវចំណាយ 20% នៃការគិតប្រាក់ដែលនៅសល់រហូតដល់ចំនួនសរុបដែលអ្នកបានបង់សម្រាប់ឆ្នាំដែលបានឈានដល់ $ 4,000 ។ ដោយសារតែអ្នកបានបង់ប្រាក់ដល់ចំនួនទឹកប្រាក់ឧបត្ថម្ភ PCP ចំនួន 3 ដែលមានទឹកប្រាក់សរុបចំនួន 105 ដុល្លារអ្នកត្រូវចំណាយត្រឹមតែ 895 ដុល្លារក្នុងការធានារ៉ាប់រងសំរាប់ការស្នាក់នៅមន្ទីរពេទ្យដើម្បីទទួលបានអតិបរមានៃហោប៉ៅ។

នេះជារបៀបដែលគណិតវិទ្យានឹងមើលទៅនៅពេលដែលវាត្រូវបានគេនិយាយនិងធ្វើរួច:

• $ 330 + $ 2,670 = $ 3,000 មានការកាត់កងបានជួប
• $ 105 (សហព័ទ្ធ) + 895 ដុល្លារ (សហការណ៍) = មួយផ្សេងទៀត $ 1,000 នៅក្នុងការចោទប្រកាន់សម្រាប់ឆ្នាំនេះ
• $ 3,000 + $ 1,000 (ការកាត់កងបូកនឹងការចំណាយផ្សេងទៀតចេញពីហោប៉ៅផ្សេងទៀត) = $ 4,000
• $ 4,000 ជាអតិបរមានៃហោប៉ៅលើផែនការរបស់អ្នកដែលមានន័យថាសេវាកម្មគ្របដណ្តប់ដទៃទៀតសម្រាប់រយៈពេលពេញមួយឆ្នាំនឹងត្រូវបានបំពេញដោយផែនការធានារ៉ាប់រងសុខភាពរបស់អ្នកដោយសន្មតថាអ្នកស្នាក់នៅជាមួយផែនការដូចគ្នាសម្រាប់រយៈពេលពេញមួយឆ្នាំ។

ប្រសិនបើផែនការសុខភាពរបស់អ្នកបានចុះចូលក្នុងការកាត់កង PCP នោះអ្នកនឹងត្រូវបង់ថ្លៃពេញលេញសម្រាប់អ្នកទាំងនោះផងដែរ (ចូរនិយាយថា $ 115 គ្នា) ។ ក្នុងករណីនេះអ្នកត្រូវបានគេគិតថ្លៃរហូតដល់ 675 ដុល្លារក្នុងការកាត់ថ្លៃមុនពេលស្នាក់នៅមន្ទីរពេទ្យរបស់អ្នក ($ 345 សម្រាប់ការចុះពិនិត្យ PCP និង $ 330 សម្រាប់អ្នកឯកទេស) ។ អ្នកនៅតែមានលុយ 4,000 ដុល្លារក្នុងការចំណាយអស់ហោប៉ៅ បន្ទាប់ពី ការស្នាក់នៅមន្ទីរពេទ្យ។

ប៉ុន្តែប្រសិនបើគ្រោះថ្នាក់ចរាចរណ៍មិនបានកើតឡើងហើយអ្នកមិនបានបញ្ចប់នៅក្នុងមន្ទីរពេទ្យទេចំនួនសរុបនៃការចំណាយរបស់អ្នកសម្រាប់ឆ្នាំនេះនឹងខ្ពស់ជាងនៅលើផែនការជាមួយនឹងការពិនិត្យសុខភាព PCP ដែលអាចកាត់កងបាន (675 ដុល្លារជំនួសឱ្យ 435 ដុល្លារ) ។ ប្រសិនបើអ្នកបញ្ចប់កិច្ចសហការអតិបរមានៃហោប៉ៅរបស់អ្នកសម្រាប់ឆ្នាំនេះវានឹងមិនមានបញ្ហាទេ។ ប៉ុន្តែប្រសិនបើអ្នកមិនបញ្ចប់ការចំណាយខ្ពស់បំផុតពីហោប៉ៅរបស់អ្នកអ្នកនឹងចំណាយតិចនៅពេលដែលអ្នកមានគម្រោងមានសេវាកម្មដែលមិនមានការកាត់កង។

សង្ខេប

កុំភ័យស្លន់ស្លោនៅពេលអ្នករកឃើញថាសេវាកម្មទាំងនោះមិនត្រូវកាត់កងនោះទេ។ ដរាបណាពួកវាត្រូវបានគ្របដណ្ដប់ដោយផែនការរបស់អ្នកនោះមានន័យថាអ្នកនឹងបង់តិចសម្រាប់សេវាកម្មទាំងនោះជាងអ្នកបើសិនជាពួកគេត្រូវបានកាត់កង។

ប្រសិនបើអ្នកមានជម្ងឺរ៉ាំរ៉ៃធ្ងន់ធ្ងរដែលទាមទារការព្យាបាលវេជ្ជសាស្រ្តយ៉ាងទូលំទូលាយវាជាឱកាសដ៏ល្អមួយដែលអ្នកនឹងជួបអតិបរមានៃហោប៉ៅរបស់អ្នកសម្រាប់ឆ្នាំនេះដោយមិនគិតពីការរៀបចំគម្រោងហើយអ្នកទំនងជានឹងរកឃើញថាផែនការមួយ ជាមួយនឹងអតិបរមានៃហោប៉ៅអតិបរមានឹងមានអត្ថប្រយោជន៍ដល់អ្នកបើទោះបីជាការពិតដែលថាវានឹងមានជាមួយនឹងបុព្វលាភខ្ពស់។

ប៉ុន្តែប្រសិនបើអ្នកមានសុខភាពល្អហើយមិនបញ្ចប់គម្រោងរបស់អ្នកពីការហោប៉ៅអតិបរមា - ឬសូម្បីតែការកាត់កង - ការមានអត្ថប្រយោជន៍ដែលមិនត្រូវបានកាត់កងគ្រាន់តែមានន័យថាក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងសុខភាពរបស់អ្នកនឹងចាប់ផ្តើមបង់ប្រាក់មួយចំណែក។ នៃការថែទាំរបស់អ្នកឆាប់ជាងបើសិនជាសេវាទាំងអស់ត្រូវបានកាត់កង (ដោយសារតែនោះមានន័យថាអ្នកត្រូវបង់ថ្លៃពេញរហូតដល់ការកាត់កងត្រូវបានឆ្លើយតប - ដែលអាចនឹងមិនកើតឡើងនៅឆ្នាំណាមួយឡើយ) ។

ដែលនិយាយថាសេវាកាន់តែច្រើនដែលមិនរាប់បញ្ចូលពីការកាត់កងនោះប្រាក់កម្រៃខ្ពស់ជាងនេះមានទំនោរ។