Medicare HMO និង PPO គ្របដណ្តប់និងជម្រើស
ផែនការជំនួយ Medicare Advantage ត្រូវបានផ្តល់ជូនដោយ ក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងសុខភាពឯកជន ដែលត្រូវបានអនុម័តដោយ Medicare ហើយមានកិច្ចសន្យាផ្តល់ជូនអ្នកនូវអត្ថប្រយោជន៍ Medicare ។
តើផែនការ Medicare Advantage Plan គ្របដណ្តប់យ៉ាងដូចម្តេច?
ប្រសិនបើអ្នកចូលរួមក្នុង Medicare Advantage Plan នោះផែនការត្រូវតែផ្តល់នូវអត្ថប្រយោជន៍ទាំងអស់របស់ ផ្នែក A (ការធានារ៉ាប់រងមន្ទីរពេទ្យ) និង ផ្នែកទី B (ជំនួយធានារ៉ាប់រង) រួមទាំងការសង្គ្រោះបន្ទាន់និងបន្ទាន់។
អត្ថប្រយោជន៍សំខាន់តែមួយគត់ដែលមិនត្រូវបានគ្របដណ្តប់ដោយផែនការទាំងនេះគឺ ការថែទាំព្យាបាលជំងឺ - អត្ថប្រយោជន៍នេះត្រូវបានគ្របដណ្តប់ដោយ Original Medicare ទោះបីជាអ្នកជ្រើសរើសផែនការ Medicare Advantage ។
ផែនការ Medicare Advantage ជាច្រើនផ្តល់នូវការគ្របដណ្តប់បន្ថែមដូចជាការពិនិត្យមើលការស្តាប់ការព្យាបាលធ្មេញនិងការពិនិត្យទូទៅនិងកម្មវិធីសុខភាពនិងសុខភាពផ្សេងៗទៀត។ ផែនការអត្ថប្រយោជន៍ភាគច្រើនរួមមានការធានារ៉ាប់រងលើថ្លៃថ្នាំពេទ្យតាមវេជ្ជបញ្ជារបស់ Medicare ( Medicare Part D ) ។
ផែនការ Medicare Advantage ភាគច្រើនគឺជា ផែនការថែទាំ ដែលជាការថែទាំជាធម្មតាអង្គការថែទាំសុខភាព (HMO) ឬ អង្គការផ្តល់សេវាដែលពេញចិត្ត (PPO) ។ ផែនការទាំងនេះអាចតម្រូវឱ្យអ្នកជ្រើសរើស គ្រូពេទ្យថែទាំបឋម (PCP) ទទួលការបញ្ជូនពី PCP របស់អ្នកទៅជួបអ្នកឯកទេសហើយប្រើតែវេជ្ជបណ្ឌិតមន្ទីរពេទ្យនិងកន្លែងនិងសេវាកម្មវេជ្ជសាស្រ្តផ្សេងទៀតដែលជាផ្នែកនៃ បណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវាសុខភាពនោះ ។
ក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងសុខភាពឯកជនមួយចំនួនផ្តល់ជូននូវផែនការ Medicare Advantage ដែលត្រូវបានគេស្គាល់ថាជាផែនការថ្លៃសេវាឯកជន (PFFS) ដែលអាចអនុញ្ញាតឱ្យអ្នកទៅជួបគ្រូពេទ្យណាមួយឬប្រើមន្ទីរពេទ្យដែលទទួលការអនុម័តពី Medicare ។
ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយមិនដូច Original Medicare ទេអ្នកអាចមានការចំណាយរួមគ្នាសម្រាប់ការជួបគ្រូពេទ្យហើយមិនមែនអ្នកផ្តល់សេវាទាំងអស់ដែលមានឆន្ទៈក្នុងការព្យាបាលអ្នកនោះទេ។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយនៅក្នុងផែនការ PFFS អ្នកមិនចាំបាច់ជ្រើសរើស PCP ទេហើយអ្នកមិនចាំបាច់បញ្ជូនដើម្បីទៅជួបអ្នកឯកទេសទេ។
តើផែនការសុខភាពរបស់ Medicare មានតំលៃដូចម្តេច?
ក្នុងមួយខែ Medicare បង់អត្ថប្រយោជន៍របស់អ្នកមានចំនួនទឹកប្រាក់ថេរដើម្បីផ្តល់ការថែទាំរបស់អ្នក។
ផែនការអត្ថប្រយោជន៍បន្ទាប់មកទទួលខុសត្រូវក្នុងការបង់ថ្លៃដល់គ្រូពេទ្យមន្ទីរពេទ្យនិងអ្នកថែទាំអ្នកដទៃ។
ថ្វីបើផែនការអត្ថប្រយោជន៍របស់អ្នកត្រូវតែអនុវត្តតាមច្បាប់របស់ Medicare ក៏ដោយក៏វាអាចគិតថ្លៃដល់អ្នកនូវការចំណាយ ខ្ពស់ និង ហួសប្រមាណ ដូចជា ប្រាក់សំណង សម្រាប់ដំណើរទស្សនកិច្ចគ្រូពេទ្យការធានារ៉ាប់រងសម្រាប់ឧបករណ៍វេជ្ជសាស្រ្តយូរអង្វែង (ដូចជាកៅអីរុញ) និងការកាត់កងប្រចាំឆ្នាំសម្រាប់ ឱសថតាមវេជ្ជបញ្ជា។
អ្នកក៏ត្រូវទទួលខុសត្រូវចំពោះបុព្វលាភរ៉ាប់រងប្រចាំខែរបស់អ្នកនៅ Medicare Part B ដែលត្រូវបានដកចេញពីការត្រួតពិនិត្យសុវត្ថិភាពសង្គមរបស់អ្នក។
ឧទាហរណ៍: ចចស៊ីរស់នៅក្នុងរដ្ឋម៉ាសាឈូសេតហើយមានផែនការថែរក្សាសុខភាព Medicare តាមរយៈសហគមន៍សុខភាពសហគមន៍ហ្វាលូនដែលជាផែនការសុខភាពមួយក្នុងចំណោមផែនការសុខភាពដែលមានកម្រិតខ្ពស់បំផុតនៅក្នុងប្រទេស។ គាត់មានផែនការ HMO ជាមួយការធានារ៉ាប់រងលើគ្រឿងញៀន។ ថ្លៃធានារ៉ាប់រងប្រចាំខែរបស់គាត់សម្រាប់ផែនការនេះគឺ $ 208,40 (បុព្វលាភ Medicare Part B $ 96,40 បូក 112 ដុល្លារដែលបង់ដោយ Fallon) ។ លើសពីនេះទៅទៀតការចំណាយរបស់គាត់ចេញពីហោប៉ៅរួមមានប្រាក់ឈ្នួល 15 ដុល្លារសម្រាប់ដំណើរទស្សនកិច្ចរបស់ PCP ម្នាក់ៗ 20 ដុល្លារសម្រាប់គ្រូពេទ្យឯកទេសម្នាក់ៗ 10% នៃការចំណាយសម្រាប់ឧបករណ៍វេជ្ជសាស្រ្តប្រើប្រាស់បានយូរនិងការកាត់កងប្រចាំឆ្នាំចំនួន 310 ដុល្លារសម្រាប់ថ្នាំតាមវេជ្ជបញ្ជា។
តើខ្ញុំត្រូវចូលរួមក្នុងផែនការ Medicare Advantage យ៉ាងដូចម្តេច?
ជាទូទៅអ្នកអាចចូលរួមក្នុង Medicare Advantage Plan ប្រសិនបើអ្នកមាន Medicare Part A និង Part B ហើយអ្នករស់នៅក្នុងតំបន់មួយដែលមានផែនការអត្ថប្រយោជន៍ដែលទទួលយកសមាជិកថ្មី។
ផែនការខ្លះគ្របដណ្តប់លើស្រុកណាមួយនៅក្នុងរដ្ឋមួយហើយអ្នកត្រូវតែរស់នៅក្នុងតំបន់មួយក្នុងចំណោមតំបន់ទាំងនោះដែលផែនការនេះត្រូវបានផ្តល់ជូន។
ផែនការយុទ្ធសាស្ត្រមួយចំនួនរបស់ Medicare រៀបចំសិក្ខាសាលាក្នុងស្រុកដើម្បីណែនាំផែនការរបស់ពួកគេហើយអ្នកអាចទទួលនិងបំពេញក្រដាសកម្មវិធីនៅពេលនោះ។ អ្នកក៏អាចចុះឈ្មោះដោយហៅផែនការនេះមកទស្សនាគេហទំព័ររបស់ផែនការឬនៅលើគេហទំព័រ www.medicare.gov ។ តំបន់បណ្ដាញរបស់ Medicare ក៏អនុញ្ញាតឱ្យអ្នកប្រៀបធៀបផែនការនៅក្នុងតំបន់របស់អ្នកផងដែរ។ អ្នកក៏អាចចូលរួមដោយទូរស័ព្ទទៅ Medicare នៅលេខ 800-633-4227 ។
ប្រសិនបើអ្នកកំពុងប្តូរទៅគម្រោងគុណប្រយោជន៍ផ្សេងគ្នាអ្វីដែលអ្នកត្រូវធ្វើគឺចូលរួមក្នុងផែនការថ្មីហើយអ្នកនឹងត្រូវបានដកហូតដោយស្វ័យប្រវត្តិពីផែនការចាស់របស់អ្នក។
អ្នកនឹងមិនមានចំនុចខ្វះខាតក្នុងការធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នកឡើយ។
Medicare មានកម្រិតនៅពេលដែលអ្នកអាចចូលរួមប្តូរឬបោះបង់ចោលនូវផែនការ Medicare Advantage ។ អ្នកអាចចូលរួមក្នុងផែនការនៅពេលដែលអ្នកមានសិទ្ធិទទួលបាន Medicare ។ នេះគឺគ្រប់ពេលចាប់ផ្ដើម 3 ខែមុនខែដែលអ្នកមានអាយុ 65 ឆ្នាំនិងបញ្ចប់បីខែបន្ទាប់ពីខែដែលអ្នកមានអាយុ 65 ឆ្នាំ។
ឧទាហរណ៍ប្រសិនបើអ្នកមានអាយុ 65 ឆ្នាំនៅថ្ងៃទី 28 ខែមេសាពេលវេលាសិទ្ធិរបស់អ្នកនឹងចាប់ផ្តើមនៅថ្ងៃទី 1 ខែមករានិងបញ្ចប់នៅថ្ងៃទី 30 ខែកក្កដា។
ប្រសិនបើអ្នកពិការនិងមានការធានារ៉ាប់រងផ្នែកពិការភាពផ្នែកសន្ដិសុខសង្គមអ្នកអាចចូលរួមក្នុងគម្រោងអត្ថប្រយោជន៍មួយពីបីខែមុនទៅបីខែបន្ទាប់ពីអ្នកពិការក្នុងខែទី 25 ។
អ្នកក៏អាចប្ដូរឬទម្លាក់អត្ថប្រយោជន៍របស់អ្នកក្នុងអំឡុងពេលចុះឈ្មោះចូលរៀនចាប់ពីថ្ងៃទី 15 ខែវិច្ឆិកាដល់ថ្ងៃទី 31 ខែធ្នូនៃឆ្នាំនីមួយៗ។
សម្រាប់ព័ត៌មានលម្អិតអំពីការចុះឈ្មោះចូលរៀនរបស់ Medicare Advantage Plan សូមចូលមើលគេហទំព័រ Medicare ។
តើមានអ្វីផ្សេងទៀតដែលខ្ញុំត្រូវដឹងអំពីគម្រោង Advantage Medicare?
វាសំខាន់ណាស់ដែលអ្នកយល់ពីភាពខុសគ្នារវាង ផែនការដើមនៃ Medicare និង Medicare Advantage Plans ។ អ្វីដែលត្រូវចងចាំអំពីផែនការអត្ថប្រយោជន៍គឺ:
- អ្នកត្រូវតែធ្វើតាមច្បាប់! ឧទាហរណ៍ប្រសិនបើអ្នកស្ថិតនៅក្នុងផែនការអត្ថប្រយោជន៍មួយ HMO អ្នកត្រូវតែជ្រើសរើស PCP ហើយប្រើសេវាកម្មបណ្តាញ។
- អ្នកអាចចូលរួមក្នុងផែនការអត្ថប្រយោជន៍មួយទោះបីជាអ្នកមាន លក្ខខណ្ឌដែលមានស្រាប់ មួយឬច្រើនក៏ដោយ។ មិនមានរយៈពេលរង់ចាំទេ។
- ប្រសិនបើគម្រោងអត្ថប្រយោជន៍របស់អ្នកសំរេចមិនចូលរួមក្នុង Medicare អ្នកអាចចូលរួមក្នុងផែនការផ្សេងទៀតឬត្រឡប់ទៅ Original Medicare វិញ។
- ប្រសិនបើគម្រោងអត្ថប្រយោជន៍របស់អ្នកមិនរាប់បញ្ចូលការធានារ៉ាប់រងលើថ្លៃទិញថ្នាំពេទ្យតាមវេជ្ជបញ្ជាអ្នកអាចចូលរួមក្នុងផែនការ Medicare Part D នៅក្នុងរដ្ឋរបស់អ្នក។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយយោងទៅតាម Medicare: "ប្រសិនបើអ្នកស្ថិតនៅក្នុង Medicare Advantage Plan ដែលរួមបញ្ចូលការធានារ៉ាប់រងលើថ្លៃថ្នាំពេទ្យតាមវេជ្ជបញ្ជាហើយអ្នកចូលរួមក្នុងផែនការថ្នាំពេទ្យតាមវេជ្ជបញ្ជារបស់ Medicare អ្នកនឹងត្រូវបានចុះឈ្មោះចេញពី Medicare Advantage Plan របស់អ្នកហើយត្រលប់ទៅ Original Medicare វិញ។ "
- ដរាបណាអ្នកបានចុះឈ្មោះក្នុងផែនការអត្ថប្រយោជន៍ Medicare អ្នកមិនចាំបាច់ទិញគោលនយោបាយធានារ៉ាប់រង Supplement Medicare (Medigap) ទេ។ តាមការពិតវាជាការខុសច្បាប់សម្រាប់អ្នកណាម្នាក់លក់ឱ្យអ្នកនូវគោលនយោបាយ Medigap ប្រសិនបើអ្នកស្ថិតនៅក្នុងផែនការអត្ថប្រយោជន៍មួយ។ អត្ថប្រយោជន៍ដែលផ្តល់ដោយ គោលនយោបាយ Medigap ត្រូវបានគ្របដណ្ដប់ដោយផែនការអត្ថប្រយោជន៍របស់អ្នកហើយថ្នាំបន្ថែមមិនចំណាយសម្រាប់ការកាត់កងការទូទាត់សងឬការធានារ៉ាប់រងរបស់ផែនការ។
ផែនការគុណសម្បត្តិ Medicare និងកំណែទម្រង់សុខភាព
គម្រោង Medicare Advantage ចំណាយថវិការដល់រដ្ឋាភិបាលសហព័ន្ធច្រើនជាង Medicare ប្រពៃណី។ ចាប់ពីឆ្នាំ 2012 Medicare នឹងចាប់ផ្តើមកាត់បន្ថយឧបត្ថម្ភធនចំពោះផែនការទាំងនេះ។
ប្រសិនបើអ្នកបានចុះឈ្មោះក្នុងផែនការ Medicare Advantage អ្នកអាចត្រូវបង់ថ្លៃធានារ៉ាប់រងខ្ពស់ឬកិច្ចព្រមព្រៀងជាមួយអត្ថប្រយោជន៍ដែលបានកាត់បន្ថយ។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយផែនការទាំងនេះមិនអាចកាត់បន្ថយផលប្រយោជន៍ណាមួយដែលអ្នកនឹងទទួលបានពី Medicare បែបប្រពៃណីទេ។