ការយល់ដឹងអំពីការថែទាំដែលបានគ្រប់គ្រងគឺជាផ្នែកមួយដ៏សំខាន់នៃការជ្រើសរើសផែនការសុខភាព
ដើម្បីជ្រើសរើសការធានារ៉ាប់រងសុខភាពល្អបំផុតសម្រាប់អ្នកនិងគ្រួសារអ្នកត្រូវតែយល់អំពីភាពខុសគ្នារវាងផែនការសុខភាពរបស់ HMO, PPO, EPO និង POS ។ ទាំងនោះគឺជាអក្សរកាត់សម្រាប់ប្រភេទផ្សេងៗគ្នានៃផែនការថែរក្សាគ្រប់គ្រងដែលមាននៅក្នុងតំបន់ភាគច្រើន។
ទិដ្ឋភាពទូទៅ
- HMO = អង្គការថែទាំសុខភាព: HMOs មានទំនោរក្នុងការបង់ថ្លៃធានារ៉ាប់រងប្រចាំខែទាបនិងការចែករំលែកតម្លៃទាបជាងផែនការដែលមានការដាក់កម្រិតលើបណ្ដាញតិចតួចប៉ុន្តែពួកគេត្រូវការការបញ្ជូនអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពបឋម (PCP) ហើយនឹងមិនចំណាយសម្រាប់ការថែទាំក្រៅពីបណ្តាញទេលើកលែងតែក្នុងករណីសង្គ្រោះបន្ទាន់ ។
- PPO = អង្គការដែលផ្តល់អាទិភាព: PPOs ទទួលបានឈ្មោះនោះពីព្រោះពួកគេមានបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវាកម្មដែលពួកគេ ចង់ ប្រើប៉ុន្តែពួកគេនៅតែចំណាយសម្រាប់ការថែទាំក្រៅប្រព័ន្ធ។ ដោយហេតុថាពួកគេមានកម្រិតតិចជាងប្រភេទផែនការដទៃទៀតពួកគេមានទំនោរខ្ពស់ក្នុងការទទួលបានបុព្វលាភប្រចាំខែខ្ពស់ហើយទាមទារឱ្យមានការចែករំលែកតម្លៃខ្ពស់។ ថ្វីបើគំរោង PPO គឺជាជំរើសទូទៅមួយក្នុងពេលកន្លងមកក៏ដោយក៏ពួកគេបានក្លាយទៅជាមិនសូវមានប្រជាប្រិយក្នុងរយៈពេលប៉ុន្មានឆ្នាំថ្មីៗនេះដោយសារផែនការសុខភាពកាត់បន្ថយទំហំនៃបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវារបស់ពួកគេហើយបានប្តូរទៅ EPOs និង HMOs នៅក្នុងកិច្ចប្រឹងប្រែងដើម្បីគ្រប់គ្រងតម្លៃ។ PPOs នៅតែជារឿងធម្មតានៅក្នុងផែនការសុខភាពដែលឧបត្ថម្ភដោយនិយោជកប៉ុន្តែបានបាត់ខ្លួនទាំងស្រុងនៅក្នុងទីផ្សារធានារ៉ាប់រងនីមួយៗនៅក្នុងរដ្ឋមួយចំនួន (ការធានារ៉ាប់រងផ្ទាល់ខ្លួនគឺជាប្រភេទដែលអ្នកទិញដោយខ្លួនឯង - រួមទាំងតាមរយៈការផ្លាស់ប្តូរនៅក្នុងរដ្ឋរបស់អ្នក - ផ្ទុយពីការទទួលបានពីនិយោជក )
- EPO = អង្គការផ្តាច់មុខអ្នកផ្តល់សេវា: អង្គការ EPO ទទួលបានឈ្មោះនោះពីព្រោះពួកគេមានបណ្តាញនៃអ្នកផ្តល់សេវាដែលពួកគេប្រើប្រាស់ ទាំងស្រុង ។ អ្នកត្រូវភ្ជាប់ទៅអ្នកផ្ដល់នៅលើបញ្ជីនោះឬ EPO នឹងមិនបង់លុយ។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ EPO ជាទូទៅនឹងមិនធ្វើឱ្យអ្នកទទួលការបញ្ជូនពីគ្រូពេទ្យបឋមដើម្បីទៅជួបអ្នកជំនាញទេ។ គិតអំពី EPO ស្រដៀងនឹង PPO ប៉ុន្តែមិនមានការធានាសម្រាប់ការថែទាំក្រៅប្រព័ន្ធទេ។
- POS = ចំណុចនៃសេវាកម្ម: POS POS មានលក្ខណៈស្រដៀងនឹង HMOs ប៉ុន្តែវាមិនសូវតឹងរឹងទេដែលអ្នកត្រូវបានអនុញ្ញាតឱ្យស្ថិតនៅក្រោមកាលៈទេសៈមួយចំនួនដើម្បីទទួលបានការថែទាំសុខភាពក្រៅប្រព័ន្ធដូចអ្នកនឹង PPO ។ ដូចជា HMOs ផែនការ POS ជាច្រើនតម្រូវឱ្យអ្នកមានការបញ្ជូន PCP សម្រាប់ការថែទាំទាំងអស់ទោះបីវានៅក្នុងឬក្រៅបណ្ដាញក៏ដោយ។
សម្រាប់សេចក្តីយោងផែនការថែរក្សាដែលមិនបានគ្រប់គ្រងត្រូវបានគេហៅថាផែនការសំណង។
ទាំងនេះគឺជាផែនការសុខភាពដែលមិនមានបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវាហើយគ្រាន់តែបង់លុយមួយផ្នែកនៃថ្លៃឈ្នួលរបស់អ្នកសម្រាប់សេវាវេជ្ជសាស្រ្តដែលមានសុពលភាព។ ផែនការសំណងបានធ្លាក់ចុះនៅក្នុងការពេញចិត្តជាងពីរបីទសវត្សរ៍ចុងក្រោយនេះនិងជាការកម្រណាស់នៅថ្ងៃនេះ។ ផែនការទូទាត់ធ្មេញនៅតែមានជាទូទៅប៉ុន្តែស្ទើរតែគ្រប់គម្រោងសុខភាពផ្នែកពាណិជ្ជកម្មទាំងអស់ប្រើប្រាស់ការថែទាំដែលបានគ្រប់គ្រង
[គម្រោងប្រាក់ឧបត្ថម្ភថេរពេទ្យត្រូវបានគេចាត់ទុកថាមានអត្ថប្រយោជន៍លើកលែងតែក្រោមច្បាប់ថែទាំសុខភាពដែលមានតំលៃសមរម្យនិងមិនត្រូវតាមបទបញ្ជារបស់ខ្លួនឡើយ។ ការធានារ៉ាប់រងក្រោមផែនការសំណងថេរមិនត្រូវបានចាត់ទុកថាជាការធានារ៉ាប់រងអប្បរមាដែលមានន័យថាអ្នកដែលមានផែនការទាំងនេះមិនត្រូវបានចាត់ទុកថាមានធានារ៉ាប់រងទេហើយត្រូវស្ថិតក្រោម ការទទួលខុសត្រូវរបស់ ACA ។
ចំណាំថាអក្សរកាត់ដែលប្រើជាញឹកញាប់ផ្សេងទៀត, HSA , មិនសំដៅទៅប្រភេទនៃការថែទាំដែលបានគ្រប់គ្រងមួយ។ HSA តំណាងឱ្យគណនីសន្សំសុខភាពហើយផែនការមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់របស់ HSA អាចជាគម្រោង HMOs, PPOs, EPOs ឬ POS ។ ផែនការដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់របស់ HSA ត្រូវតែបំពេញតាមតម្រូវការនៃការរចនាផែនការជាក់លាក់ដែលបានដាក់ចេញដោយ IRS ប៉ុន្តែពួកគេមិនត្រូវបានដាក់កម្រិតចំពោះប្រភេទនៃការថែទាំដែលពួកគេបានប្រើប្រាស់។
ដើម្បីជ្រើសរើសប្រភេទសុខភាពដ៏ល្អបំផុតសម្រាប់ស្ថានភាពរបស់អ្នកអ្នកចាំបាច់ត្រូវយល់ពីវិធីសំខាន់ៗប្រាំមួយដែលផែនការសុខភាពអាចមានភាពខុសគ្នាហើយថាតើវិធីទាំងនេះនឹងប៉ះពាល់ដល់អ្នកយ៉ាងដូចម្តេច។
បន្ទាប់មកអ្នកត្រូវរៀនពីរបៀបដែល HMOs, PPOs, EPOs និង POS រៀបចំផែនការការងារនីមួយៗទាក់ទងទៅនឹងចំណុចប្រៀបធៀប 6 ។
ចំណុចខុសគ្នា
វិធីមូលដ្ឋានចំនួនប្រាំមួយ HMOs, PPOs, EPOs និងផែនការ POS មានភាពខុសគ្នាគឺ:
- ថាតើអ្នកត្រូវមាន គ្រូពេទ្យថែទាំសុខភាពបឋមដែរ ឬទេ (PCP)
- ថាតើអ្នកត្រូវបានគេតម្រូវឱ្យមានការ បញ្ជូន ដើម្បីទៅជួបអ្នកឯកទេសឬទទួលបានសេវាកម្មផ្សេងទៀតទេ
- ថាតើអ្នកត្រូវតែមានសេវាថែទាំសុខភាព ដែលត្រូវបានអនុញ្ញាតជាមុនឬអត់
- ថាតើផែនការសុខភាពនឹងចំណាយសម្រាប់ការថែទាំដែលអ្នកទទួលបាននៅខាងក្រៅ បណ្តាញ អ្នកផ្តល់សេវា
- តើអ្នកមានទំនួលខុសត្រូវក្នុងការចំណាយអ្វីខ្លះនៅពេលអ្នកប្រើការធានារ៉ាប់រងសុខភាពរបស់អ្នក
- ថាតើអ្នកត្រូវតែដាក់ពាក្យបណ្តឹងធានារ៉ាប់រងហើយធ្វើលិខិតស្នាម
របៀបដែលផែនការប្រៀបធៀប
បទប្បញ្ញត្តិធានារ៉ាប់រងសុខភាពប្រែប្រួលពីរដ្ឋទៅរដ្ឋហើយជួនកាលផែនការមួយនឹងមិនប្រកាន់ភ្ជាប់យ៉ាងរឹងមាំទៅនឹងការរចនាប្លង់ធម្មតា។ ប្រើតារាងនេះជាមគ្គុទ្ទេសក៍ទូទៅប៉ុន្តែសូមអានការបោះពុម្ពដ៏ល្អនៅលើសេចក្តីសង្ខេបនៃអត្ថប្រយោជន៍និងការធានារ៉ាប់រងសម្រាប់ផែនការនីមួយៗដែលអ្នកកំពុងពិចារណាមុនពេលអ្នកចុះឈ្មោះ។ វិធីនោះអ្នកនឹងដឹងច្បាស់ថាអ្វីដែលផែនការនីមួយៗនឹងរំពឹងពីអ្នកនិងអ្វីដែលអ្នកអាចរំពឹងពីវា។
| តម្រូវឱ្យ PCP | តម្រូវឱ្យមានការបញ្ជូន | តម្រូវឱ្យមានការអនុញ្ញាតជាមុន | បង់សម្រាប់ការថែទាំក្រៅប្រព័ន្ធ | ការចែករំលែកតម្លៃ | តើអ្នកត្រូវតែដាក់ពាក្យបណ្តឹងទាមទារសំណង? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | បាទ | បាទ | មិនចាំបាច់ជាធម្មតា។ ប្រសិនបើចាំបាច់ PCP ធ្វើវា។ | ទេ | ជាធម្មតាទាបជាង | ទេ |
| ម៉ាស៊ីនឆូតកាត | បាទ | បាទ | មិនធម្មតា។ ប្រសិនបើចាំបាច់ PCP ទំនងជាធ្វើវា។ ការថែទាំក្រៅប្រព័ន្ធអាចមានច្បាប់ផ្សេងៗ។ | បាទ / ចាសប៉ុន្តែតម្រូវឱ្យបញ្ជូន PCP ។ | ជាទូទៅបណ្តាញមានកំរិតទាបខ្ពស់ជាងសម្រាប់បណ្ដាញក្រៅបណ្ដាញ។ | សម្រាប់តែពាក្យបណ្តឹងក្រៅបណ្ដាញ។ |
| EPO | ទេ | ទេ | បាទ | ទេ | ជាធម្មតាទាបជាង | ទេ |
| PPO | ទេ | ទេ | បាទ | បាទ | ជាធម្មតាខ្ពស់ជាងជាពិសេសសម្រាប់ការថែទាំក្រៅប្រព័ន្ធ។ | សម្រាប់តែពាក្យបណ្តឹងក្រៅបណ្ដាញ។ |
តម្រូវការគ្រូពេទ្យ
ប្រភេទនៃការធានារ៉ាប់រងសុខភាពមួយចំនួនតម្រូវឱ្យអ្នកមានគ្រូពេទ្យថែទាំសុខភាពបឋម។ នៅក្នុងផែនការសុខភាពទាំងនេះតួនាទីរបស់ PCP មានសារៈសំខាន់ខ្លាំងណាស់ដែលផែនការនេះនឹងផ្តល់ PCP ដល់អ្នកប្រសិនបើអ្នកមិនជ្រើសរើសយកលេខមួយពីបញ្ជីរបស់ផែនការយ៉ាងឆាប់រហ័ស។ ផែនការ HMO និង POS ទាមទារ PCP ។
នៅក្នុងផែនការទាំងនេះ PCP គឺជាវេជ្ជបណ្ឌិតចម្បងរបស់អ្នកដែលធ្វើការសម្របសម្រួលសេវាថែទាំសុខភាពផ្សេងទៀតរបស់អ្នក។ ឧទាហរណ៍ PCP របស់អ្នកសំរបសំរួលសេវាកម្មដែលអ្នកត្រូវការដូចជាការព្យាបាលរាងកាយឬផ្ទះអុកស៊ីសែន។ គាត់ក៏ជួយសំរបសំរួលការថែទាំដែលអ្នកទទួលបានពីអ្នកឯកទេសផងដែរ។
ដោយសារ PCP របស់អ្នកសម្រេចចិត្តថាអ្នកត្រូវការអ្នកឯកទេសឬមានប្រភេទសេវាថែទាំសុខភាពឬការធ្វើតេស្តជាក់លាក់ណាមួយនៅក្នុងផែនការទាំងនេះ PCP របស់អ្នកដើរតួជាអ្នកត្រួតពិនិត្យដែលគ្រប់គ្រងការទទួលបានសេវាថែទាំសុខភាពពិសេសរបស់អ្នក។
នៅក្នុងផែនការដែលគ្មានតម្រូវការ PCP ការចូលប្រើសេវាកម្មជំនាញអាចតិចជាងការរំខានមួយប៉ុន្តែអ្នកមានទំនួលខុសត្រូវបន្ថែមទៀតក្នុងការសម្របសម្រួលការថែទាំរបស់អ្នក។ គម្រោង EPO និង PPO មិនត្រូវការ PCP ទេ។
តម្រូវការបង្អែក
ជាទូទៅផែនការសុខភាពដែលតម្រូវឱ្យអ្នកមាន PCP មួយតម្រូវឱ្យអ្នកមានការបញ្ជូនពី PCP របស់អ្នកមុនពេលអ្នកឃើញអ្នកឯកទេសឬទទួលបានសេវាថែទាំសុខភាពដែលមិនមែនជាបន្ទាន់ផ្សេងទៀត។ ការស្នើសុំការបញ្ជូនគឺជាមធ្យោបាយរបស់ក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងសុខភាពក្នុងការត្រួតពិនិត្យដោយធ្វើឱ្យប្រាកដថាអ្នកពិតជាត្រូវការពិគ្រោះជាមួយអ្នកឯកទេសឬទទួលបាននូវសេវាកម្មដែលមានតម្លៃថ្លៃឬការធ្វើតេស្ត។
ផលវិបាកនៃតម្រូវការនេះរួមមានការពន្យារពេលក្នុងការជួបអ្នកឯកទេសនិងលទ្ធភាពមិនយល់ស្របជាមួយ PCP របស់អ្នកអំពីថាតើអ្នកត្រូវមើលអ្នកជំនាញឬអត់។ លើសពីនេះទៅទៀតអ្នកជំងឺអាចមានការចំណាយបន្ថែមទៀតដោយសារតែប្រាក់បៀវត្សដែលតម្រូវឱ្យមានសម្រាប់ដំណើរទស្សនកិច្ចរបស់ PCP ក៏ដូចជាដំណើរទស្សនកិច្ចរបស់អ្នកឯកទេស។
ផលប្រយោជន៍នៃតម្រូវការរួមបញ្ចូលទាំងការធានាថាអ្នកនឹងមានប្រភេទអ្នកជំនាញឯកទេសនិងសម្របសម្រួលអ្នកជំនាញ។ ប្រសិនបើអ្នកមានអ្នកឯកទេសជាច្រើន PCP របស់អ្នកយល់ដឹងពីអ្វីដែលអ្នកឯកទេសនីមួយៗកំពុងធ្វើសម្រាប់អ្នកនិងធ្វើឱ្យប្រាកដថាការព្យាបាលជាក់លាក់ណាមួយមិនមានការប្រឆាំងគ្នា។
ថ្វីបើវាជារឿងធម្មតាសម្រាប់ HMO និង POS មានគម្រោងមានតម្រូវការបង្អែកផែនការថែរក្សាថែរក្សាខ្លះដែលតម្រូវឱ្យមានការស្នើសុំពី PCP តាមបែបប្រពៃណីដែលបានអនុញ្ញាតឱ្យសមាជិកមើលឃើញអ្នកឯកទេសនៅក្នុងបណ្តាញផែនការដោយគ្មានការបញ្ជូន។ ដូច្នេះទោះបីជាមានទូទៅអំពីផែនការថែរក្សាថែរក្សាក្តីក៏គ្មានអ្វីដែលអាចជំនួសឱ្យការអានការបោះពុម្ពដ៏ល្អនៅលើផែនការផ្ទាល់ខ្លួនរបស់អ្នកឬផែនការដែលអ្នកកំពុងពិចារណានោះទេ។
ការអនុញ្ញាតជាមុន
ការស្នើសុំការអនុញ្ញាតជាមុនឬការអនុញ្ញាតជាមុនមានន័យថាក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងសុខភាពតម្រូវឱ្យអ្នកទទួលបានការអនុញ្ញាតពីពួកគេសម្រាប់ប្រភេទសេវាថែទាំសុខភាពមួយចំនួនមុនពេលអ្នកត្រូវបានអនុញ្ញាតិឱ្យទទួលការថែទាំនោះ។ ប្រសិនបើអ្នកមិនទទួលបានការអនុញ្ញាតជាមុននោះផែនការសុខភាពអាចបដិសេធមិនបង់ថ្លៃសេវាកម្ម។
ផែនការសុខភាពរក្សាការចំណាយក្នុងការពិនិត្យដោយធ្វើឱ្យប្រាកដថាអ្នកពិតជាត្រូវការសេវាដែលអ្នកកំពុងទទួល។ នៅក្នុងផែនការដែលទាមទារឱ្យអ្នកមាន PCP មួយ, គ្រូពេទ្យនោះត្រូវទទួលខុសត្រូវជាចម្បងសម្រាប់ការធ្វើឱ្យប្រាកដថាអ្នកពិតជាត្រូវការសេវាកម្មដែលអ្នកកំពុងទទួល។ គម្រោងនានាដែលមិនត្រូវការ PCP (ដូចជា EPO និងគម្រោង PPO) ប្រើការអនុញ្ញាតិជាមុនជាយន្តការមួយដើម្បីសម្រេចបានគោលដៅដូចគ្នា: ផែនការសុខាភិបាលផ្តល់តែការថែទាំដែលចាំបាច់ខាងវេជ្ជសាស្ត្រ។
ផែនការនានាខុសគ្នាទៅនឹងអ្វីដែលប្រភេទសេវាត្រូវតែមានការអនុញ្ញាតជាមុនប៉ុន្តែស្ទើរតែទាមទារឱ្យមានការចូលមន្ទីរពេទ្យនិងការវះកាត់ដែលមិនចាំបាច់។ មនុស្សជាច្រើនត្រូវការការអនុញ្ញាតជាមុនចំពោះរឿងផ្សេងៗដូចជាការស្កេន MRI ឬ CT ថ្នាំជាតការដែលមានតម្លៃថ្លៃនិងឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រដូចជាអុកស៊ីសែនផ្ទះនិងគ្រែមន្ទីរពេទ្យជាដើម។
ជួនកាលការអនុញ្ញាតជាមុននឹងកើតឡើងយ៉ាងឆាប់រហ័សហើយអ្នកនឹងមានការអនុញ្ញាតមុនពេលអ្នកចាកចេញពីការិយាល័យរបស់វេជ្ជបណ្ឌិត។ ជាញឹកញាប់វាត្រូវការពេលពីរបីថ្ងៃ។ ក្នុងករណីខ្លះវាអាចចំណាយពេលជាច្រើនសប្តាហ៍។
ការថែទាំក្រៅបណ្ដាញ
គម្រោង HMOs, PPOs, EPOs និង POS មានទាំងអស់មានបណ្តាញផ្តល់សេវា។ បណ្តាញនេះរួមមានវេជ្ជបណ្ឌិតមន្ទីរពេទ្យមន្ទីរពិសោធន៍និងអ្នកផ្តល់សេវាដទៃទៀតដែលមានកិច្ចសន្យាជាមួយផែនការសុខភាពឬក្នុងករណីខ្លះត្រូវបានជួលដោយគម្រោងសុខភាព។ ផែនការនានាមានភាពខុសគ្នាថាតើអ្នកនឹងទទួលបានសេវាថែទាំសុខភាពពីអ្នកផ្តល់សេវាដែលមិនមាននៅក្នុងបណ្តាញរបស់ពួកគេដែរឬទេ។
ប្រសិនបើអ្នកឃើញគ្រូពេទ្យក្រៅប្រព័ន្ធឬទទួលការធ្វើតេស្តឈាមរបស់អ្នកនៅឯមន្ទីរពិសោធន៍ក្រៅបណ្ដាញបណ្តាញសុខភាពមួយចំនួននឹងមិនបង់ប្រាក់។ អ្នកនឹងជាប់ក្នុងការបង់វិក័យប័ត្រទាំងមូលសម្រាប់ការថែទាំដែលអ្នកទទួលបាននៅក្រៅបណ្ដាញ។ ការលើកលែងទៅនេះគឺជាការថែទាំបន្ទាន់។ ផែនការថែទាំដែលត្រូវបានគ្រប់គ្រងនឹងគ្របដណ្តប់លើការសង្គ្រោះបន្ទាន់ដែលទទួលបាននៅក្នុងបន្ទប់សង្គ្រោះបន្ទាន់ក្រៅបណ្ដាញមួយដរាបណាផែនការសុខាភិបាលយល់ស្របថាការថែទាំនេះពិតជាមានភាពចាំបាច់និងជាការសង្គ្រោះបន្ទាន់ (សូមកត់សំគាល់ថាអ្នកផ្តល់សេវានៅក្រៅប្រទេសអាចផ្តល់វិក្កយបត្រឱ្យអ្នក ភាពខុសគ្នារវាងអ្វីដែលពួកគេគិតនិងអ្វីដែលអ្នកធានារបស់អ្នកបង់) ។
នៅក្នុងគម្រោងផ្សេងទៀតក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងនឹងចំណាយសម្រាប់ការថែទាំក្រៅប្រព័ន្ធ។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយអ្នកនឹងត្រូវ ចំណាយប្រាក់ច្រើនជាងការចំណាយរបស់ អ្នកប្រសិនបើអ្នកបានទទួលការថែទាំដូចគ្នានៅក្នុងបណ្តាញ។
មិនគិតពីការរចនាប្លង់អ្នកផ្តល់សេវាក្រៅបណ្ដាញមិនត្រូវបានចងភ្ជាប់ដោយកិច្ចសន្យាណាមួយជាមួយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងសុខភាពរបស់អ្នកទេ។ ទោះបីជាការធានារ៉ាប់រង POS ឬ PPO របស់អ្នកបង់ផ្នែកនៃការចំណាយមួយអ្នកផ្តល់សេវាវេជ្ជសាស្ត្រអាចចេញវិក្កយបត្រឱ្យអ្នកសម្រាប់ភាពខុសគ្នារវាងការចោទប្រកាន់ធម្មតារបស់ពួកគេនិងអ្វីដែលការធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នកត្រូវបង់។ ប្រសិនបើពួកគេធ្វើអ្នកត្រូវទទួលខុសត្រូវក្នុងការបង់ប្រាក់។ នេះត្រូវបានគេហៅថាការ ចេញវិក្កយបត្រតុល្យភាព ហើយវាស្របច្បាប់នៅក្នុងរដ្ឋភាគច្រើនសម្រាប់ការថែទាំក្រៅប្រព័ន្ធសូម្បីតែនៅក្នុងស្ថានភាពអាសន្នក៏ដោយ។
ការចែករំលែកតម្លៃ
ការចែករំលែកការចំណាយរួមបញ្ចូលការចំណាយលើការចំណាយលើការថែទាំសុខភាពផ្ទាល់ខ្លួនរបស់អ្នក - អ្នកចែករំលែកការចំណាយលើការថែទាំសុខភាពរបស់អ្នកជាមួយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងសុខភាពរបស់អ្នក។ ការកាត់កងប្រាក់កម្ចី រួមគ្នា និង ការធានារ៉ាប់រង គឺជាប្រភេទនៃការចែករំលែកតម្លៃ។
ផែនការសុខភាពមានភាពខុសប្លែកគ្នាចំពោះប្រភេទនិងការចែករំលែកតម្លៃដែលពួកគេត្រូវការ។ ជាទូទៅផែនការសុខភាពតឹងរ៉ឹងបន្ថែមនឹងផ្តល់ឱ្យអ្នកនូវការចំណាយលើការចែករំលែកតម្លៃទាបជាងខណៈពេលដែលផែនការសុខភាពដែលអនុញ្ញាតឱ្យអ្នកដកយកចំណែកធំនៃវិក័យប័ត្រតាមរយៈការកាត់បន្ថយការធានារ៉ាប់រងខ្ពស់ឬការទូទាត់សង។
ប៉ុន្តែនេះត្រូវបានផ្លាស់ប្តូរពេលវេលាទៅដោយ។ នៅទសវត្សរ៍ទី 80 និង 90 វាជារឿងធម្មតាដែលឃើញ HMOs ដោយគ្មានការកាត់កម្រិតទាល់តែសោះ។ សព្វថ្ងៃនេះក្រុមហ៊ុន HMO មានគម្រោង $ 1,000 + ការកាត់កងជារឿងធម្មតា (នៅក្នុងទីផ្សារបុគ្គល HMOs បានក្លាយទៅជាផែនការដ៏សំខាន់នៅក្នុងតំបន់ជាច្រើនហើយត្រូវបានផ្តល់ជូនជាញឹកញាប់ជាមួយនឹងការកាត់បន្ថយចំនួន 5,000 ដុល្លារឬច្រើនជាងនេះ) ។
នៅក្នុងផែនការដែលចំណាយផ្នែកមួយនៃការចំណាយរបស់អ្នកនៅពេលអ្នកឃើញអ្នកផ្តល់សេវានៅក្រៅបណ្ដាញការគិតថ្លៃហោប៉ៅរបស់អ្នកជាទូទៅខ្ពស់ជាងបន្តិច (ជាធម្មតាទ្វេដង) ជាងអ្នកទាំងនោះបើអ្នកបានឃើញគ្រូពេទ្យនៅក្នុងបណ្ដាញ។ ដូច្នេះឧទាហរណ៍ប្រសិនបើផែនការរបស់អ្នកមានការកាត់កំរិត $ 1,000 វាអាចមានប្រាក់ចំនួន $ 2,000 សម្រាប់ការថែទាំក្រៅប្រព័ន្ធ។
ដែនកំណត់ខាងលើលើអ្វីដែលអ្នកត្រូវចំណាយក្នុងការចំណាយហួសពីហោប៉ៅ (រាប់បញ្ចូលទាំងការធានារ៉ាប់រង) ទំនងជាខ្ពស់ជាងនៅពេលអ្នកទៅក្រៅបណ្តាញរបស់អ្នក។ វាក៏សំខាន់ផងដែរក្នុងការដឹងថាគម្រោង PPO និង POS មួយចំនួនបានប្តូរទៅចំណាយគ្មានដែនកំណត់លើការចំណាយហោប៉ៅនៅពេលដែលសមាជិកស្វែងរកការថែទាំក្រៅប្រព័ន្ធ។ វាអាចមានតម្លៃថ្លៃសម្រាប់អតិថិជនដែលមិនដឹងថា គម្រោងចំណាយលើហោប៉ៅ (តាមតំរូវការរបស់ ACA) ត្រូវបានអនុវត្តតែនៅក្នុងបណ្តាញរបស់អ្នកផ្តល់សេវា។
ការដាក់ពាក្យបណ្តឹង
ប្រសិនបើអ្នកទទួលបានការថែទាំពីក្រៅបណ្ដាញអ្នកតែងតែទទួលខុសត្រូវក្នុងការដាក់ឯកសារក្រដាសទាមទារសំណងជាមួយក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នក។ ប្រសិនបើអ្នកស្ថិតនៅក្នុងបណ្តាញគ្រូពេទ្យមន្ទីរពេទ្យមន្ទីរពិសោធន៍ឬអ្នកផ្តល់សេវាផ្សេងទៀតនឹងដាក់ពាក្យបណ្តឹងទាមទារចាំបាច់។
នៅក្នុងផែនការដែលមិនគ្របដណ្តប់ការថែទាំក្រៅប្រព័ន្ធនោះជាធម្មតាមិនមានហេតុផលណាមួយដើម្បីដាក់ពាក្យបណ្តឹងទេលុះត្រាតែអ្នកបានទទួលការថែទាំបន្ទាន់ក្រៅប្រព័ន្ធចាប់តាំងពីអ្នកធានារ៉ាប់រងរបស់អ្នកនឹងមិនចំណាយសម្រាប់អ្នក។
ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយនៅតែមានសារៈសំខាន់ក្នុងការតាមដាននូវអ្វីដែលអ្នកបានបង់ទោះយ៉ាងណាអ្នកអាចកាត់ថ្លៃចំណាយវេជ្ជសាស្រ្តរបស់អ្នកលើការវិលត្រឡប់ពន្ធរបស់អ្នក (បើពួកគេមានច្រើនជាង 7,5 ភាគរយនៃប្រាក់ចំណូលរបស់អ្នក វានឹងកើនឡើងរហូតដល់ 10 ភាគរយ) រហូតដល់ឆ្នាំ 2019 ) ។ ឬប្រសិនបើអ្នកមាន HSA អ្នកអាចសងប្រាក់វិញដោយខ្លួនឯង (នៅពេលឬសេវាកម្មឬគ្រប់ពេលវេលានៅពេលអនាគត) ដោយប្រើមូលនិធិមុនបង់ពន្ធពីសមាគមហ្ស័រអេសធីរបស់អ្នកដោយសន្មតថាអ្នកមិនកាត់ថ្លៃចំណាយវេជ្ជសាស្រ្តរបស់អ្នកលើការវិលត្រឡប់ពន្ធរបស់អ្នក (អ្នកអាច កុំធ្វើទាំងពីរដែលនឹងត្រូវបានទ្វេដង dipping) ។
របៀបដែលគ្រូពេទ្យរបស់អ្នកទទួលបានប្រាក់កម្រៃ
ការយល់អំពីរបៀបដែលគ្រូពេទ្យទទួលបានប្រាក់កម្រៃអាចប្រាប់អ្នកអំពីស្ថានភាពដែលត្រូវបានគេផ្តល់ឱ្យច្រើននូវសេវាកម្មដែលចាំបាច់ឬស្ថានភាពដែលអ្នកប្រហែលជាត្រូវការដើម្បីទទួលបានការថែទាំច្រើនជាងការផ្តល់ជូន។
នៅក្នុង HMO វេជ្ជបណ្ឌិតជាទូទៅជាបុគ្គលិកនៃ HMO ឬត្រូវបានបង់ដោយវិធីសាស្ត្រមួយដែលហៅថាសមត្ថភាព។ ចំណេះដឹងមានន័យថាវេជ្ជបណ្ឌិតត្រូវបានផ្តល់ឱ្យចំនួនទឹកប្រាក់ជាក់លាក់នៃប្រាក់ជារៀងរាល់ខែសម្រាប់សមាជិក HMO នីមួយៗដែលគាត់មានកាតព្វកិច្ចថែរក្សា។ វេជ្ជបណ្ឌិតទទួលបានចំនួនប្រាក់ដូចគ្នាសម្រាប់សមាជិកម្នាក់ៗថាតើសមាជិកនោះតម្រូវឱ្យមានសេវាកម្មនៅខែនោះឬអត់។
ទោះបីជាប្រព័ន្ធទូទាត់ដែលមានប្រាក់កម្រៃខ្វះខាតការធ្វើតេស្តនិងការព្យាបាលដែលមិនចាំបាច់ក៏ដោយក៏បញ្ហាជាមួយនឹងការទាត់បញ្ជាគឺថាមិនមានការលើកទឹកចិត្តច្រើនដើម្បីបញ្ជាទិញមនុស្សដែល ចាំបាច់ នោះទេ។ ការពិតការអនុវត្តផលចំណេញច្រើនបំផុតនឹងមានអ្នកជំងឺជាច្រើនប៉ុន្តែមិនផ្តល់សេវាណាមួយដល់ពួកគេទេ។
ជាចុងក្រោយការលើកទឹកចិត្តក្នុងការផ្តល់ការថែទាំចាំបាច់នៅក្នុង HMO គឺជាបំណងប្រាថ្នាដ៏ស្មោះត្រង់ក្នុងការផ្តល់ការថែទាំអ្នកជំងឺល្អការកាត់បន្ថយចំណាយរយៈពេលវែងដោយរក្សាសមាជិករបស់ HMO ឱ្យមានសុខភាពល្អគុណភាពសាធារណៈនិងលំដាប់នៃការពេញចិត្តរបស់អតិថិជននិងការគំរាមកំហែងនៃការប្រព្រឹត្តមិនត្រឹមត្រូវ។
នៅ EPOs និង PPOs, គ្រូពេទ្យត្រូវបានបង់ជាធម្មតានៅពេលដែលពួកគេផ្តល់សេវា។ អ្នកជំងឺកាន់តែច្រើនដែលពួកគេឃើញក្នុងមួយថ្ងៃលុយកាន់តែច្រើនដែលពួកគេបានធ្វើ។ លើសពីនេះទៀតអ្វីដែលវេជ្ជបណ្ឌិតធ្វើក្នុងកំឡុងពេលធ្វើទស្សនកិច្ចនីមួយៗឬការសំរេចចិត្តវេជ្ជសាស្រ្តដែលស្មុគស្មាញជាងនេះទៅទៀតនោះតម្រូវឱ្យវេជ្ជបណ្ឌិតទទួលបានការព្យាបាលបន្ថែម។ ប្រភេទនៃការទូទាត់នេះត្រូវបានគេស្គាល់ថាជាថ្លៃសេវាសម្រាប់សេវាកម្ម។
ការធ្លាក់ចុះនៃការរៀបចំទូទាត់ថ្លៃសេវាគឺថាវាផ្តល់នូវការលើកទឹកចិត្តផ្នែកហិរញ្ញវត្ថុសម្រាប់គ្រូពេទ្យដើម្បីផ្តល់ការថែទាំច្រើនជាងការចាំបាច់។ ការតាមដានបន្ថែមទៀតដែលអ្នកត្រូវការការចំណាយកាន់តែច្រើនដែលវេជ្ជបណ្ឌិតធ្វើ។ ដូចគ្នានេះផងដែរចាប់តាំងពីវេជ្ជបណ្ឌិតត្រូវបានចំណាយបន្ថែមទៀតសម្រាប់ការទស្សនាស្មុគស្មាញវាមិនមានការភ្ញាក់ផ្អើលទេដែលអ្នកជំងឺមានការធ្វើតេស្តឈាមជាច្រើនកាំរស្មី X និងបញ្ជីដ៏វែងនៃបញ្ហារ៉ាំរ៉ៃ។
ដោយសារតែមនុស្សអាចទទួលបានការថែរក្សាច្រើនជាងការចាំបាច់ការរៀបចំទូទាត់ថ្លៃសេវាកម្មដែលនាំទៅរកការចំណាយលើការថែទាំសុខភាពកើនឡើងនិង ការធានារ៉ាប់រងសុខភាព ខ្ពស់ជាងមុន។
Medicare និង Medicaid
ប្រមាណ 36,7 ភាគរយនៃចំនួនប្រជាជនអាមេរិកត្រូវបានចុះឈ្មោះក្នុង Medicaid ឬ Medicare ។ ទាំងនេះគឺជាផែនការសុខភាពដែលគ្រប់គ្រងដោយរដ្ឋាភិបាល។ ជាប្រពៃណីរដ្ឋាភិបាល (សហព័ន្ធសម្រាប់ Medicare, សហព័ន្ធនិងរដ្ឋសម្រាប់ Medicaid) គ្រាន់តែបង់ថ្លៃសេវាថែទាំសុខភាពដោយផ្ទាល់នៅពេលអ្នកចុះឈ្មោះទទួលបានការថែទាំ។
ប៉ុន្តែក្នុងប៉ុន្មានទសវត្សថ្មីៗនេះមានការផ្លាស់ប្តូរឆ្ពោះទៅរកការថែទាំដែលគ្រប់គ្រងនៅក្នុង Medicaid និង Medicare ។ នៅឆ្នាំ 2014 ចំនួនអ្នកចុះឈ្មោះចូលរៀនជាងបីភាគបួននៃ Medicaid បានស្ថិតនៅក្នុង Medicaid ដែលគ្រប់គ្រងផែនការថែទាំ (រដ្ឋបានចុះកិច្ចសន្យាជាមួយគម្រោងសុខភាពមួយឬច្រើនដូច្នេះអ្នកចុះឈ្មោះទទួលបានប័ណ្ណសម្គាល់ Blue Cross Blue Shield ដែលផ្ទុយពីអត្តសញ្ញាណប័ណ្ណពីរដ្ឋ កម្មវិធី Medicaid) ។ នៅឆ្នាំ 2017 អ្នកដែលបានចុះឈ្មោះចូលក្នុង Medicare ចំនួន 3 នាក់នៅក្នុងផែនការថែទាំ (Medicare Advantage) ។
ដែលល្អបំផុត?
វាអាស្រ័យលើថាតើអ្នកមានអារម្មណ៍សុខស្រួលជាមួយនឹងការដាក់កំហិតនិងរបៀបដែលអ្នកមានឆន្ទៈក្នុងការបង់ប្រាក់។ ផែនការសុខភាពបន្ថែមលើសេរីភាពនៃការជ្រើសរើសរបស់អ្នកឧទាហរណ៍ដោយមិនចំណាយប្រាក់សម្រាប់ការថែទាំក្រៅប្រព័ន្ធឬដោយតម្រូវឱ្យអ្នកបញ្ជូនពីវេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នកមុនពេលដែលអ្នកជួបអ្នកឯកទេសវានឹងជាទូទៅវានឹងត្រូវចំណាយលើប្រាក់កម្រៃបុព្វលាភនិង នៅក្នុងការចែករំលែកការចំណាយ។ សេរីភាពនៃការជ្រើសរើសកាន់តែច្រើនដែលផែនការនេះអនុញ្ញាតមានកាន់តែច្រើនអ្នកទំនងជាត្រូវបង់ថ្លៃសេរីភាពនោះ។
ការងាររបស់អ្នកគឺរកតុល្យភាពដែលអ្នកមានភាពងាយស្រួលបំផុត។ ប្រសិនបើអ្នកចង់រក្សាតម្លៃរបស់អ្នកឱ្យទាបនិងកុំធ្វើឱ្យមានការរឹតត្បិតនៃការមាននៅក្នុងបណ្តាញនិងត្រូវទទួលការអនុញ្ញាតពី PCP របស់អ្នកដើម្បីជួបអ្នកជំនាញបន្ទាប់មកប្រហែលជា HMO គឺសម្រាប់អ្នក។ ប្រសិនបើអ្នកចង់រក្សាតម្លៃទាបប៉ុន្តែវាធ្វើឱ្យអ្នកត្រូវតែបញ្ជូនអ្នកជំនាញឱ្យពិចារណា EPO ។
ប្រសិនបើអ្នកមិនចំណាយប្រាក់ច្រើនទេទាំងការបង់បុព្វលាភរ៉ាប់រងប្រចាំខែនិងការចែករំលែកចំណាយ PPO នឹងផ្តល់ឱ្យអ្នកនូវភាពបត់បែនក្នុងការចេញក្រៅប្រព័ន្ធនិងដើម្បីមើលអ្នកឯកទេសដោយគ្មានការបញ្ជូន។ ប៉ុន្តែ PPOs មានការងារបន្ថែមទៀតដែលត្រូវទទួលបានការអនុញ្ញាតពីក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងសម្រាប់សេវាកម្មដែលមានតម្លៃថ្លៃហើយពួកគេមានទំនោរទៅជាជម្រើសដែលថ្លៃបំផុត។
ប្រសិនបើអ្នកទិញការធានារ៉ាប់រងផ្ទាល់ខ្លួនរបស់អ្នក (ផ្ទុយពីការទទួលយកវាពីនិយោជករបស់អ្នក) អ្នកប្រហែលជាមិនមានជម្រើស PPO ទេព្រោះផែនការទីផ្សារបុគ្គលបានប្តូរទៅជាម៉ូដែល HMO ។ ហើយប្រសិនបើអ្នកទទួលបានការធានារ៉ាប់រងពីនិយោជករបស់អ្នកវិសាលភាពនៃជម្រើសផែនការរបស់អ្នកនឹងអាស្រ័យលើទំហំនៃនិយោជិករបស់អ្នក។ និយោជកធំ ៗ មាននិន្នាការផ្តល់នូវជម្រើសច្រើនជាងផែនការចំណែកឯនិយោជិកតូចអាចមានផែនការតែមួយដែលអាចរកបានសម្រាប់និយោជិកដើម្បីទទួលយកឬបដិសេធ។
ពាក្យពី
ស្ទើរតែគ្រប់ផែនការធានារ៉ាប់រងសុខភាពទំនើបទាំងអស់ត្រូវបានគ្រប់គ្រងគម្រោងថែរក្សាប៉ុន្តែមានការប្រែប្រួលគួរឱ្យកត់សម្គាល់ទាក់ទងនឹងទំហំនៃបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវានិងតម្រូវការដែលផែនការមានសម្រាប់ការប្រើប្រាស់ជាសមាជិក។
ចំណុចសំខាន់: មិនមានប្រភេទផែនការសុខភាពល្អឥតខ្ចោះទេ។ មួយគ្នាគឺគ្រាន់តែជាចំណុចតុល្យភាពផ្សេងគ្នារវាងអត្ថប្រយោជន៍និងការដាក់កម្រិតហើយរវាងការចំណាយច្រើននិងចំណាយតិច។ ការយល់ដឹងអំពីភាពខុសគ្នារវាង PPO, EPO, HMO និង POS គឺជាជំហានដំបូងក្នុងការសំរេចចិត្តជ្រើសយកវិធីធានារ៉ាប់រងសុខភាពដែលនឹងមានប្រសិទ្ធភាពបំផុតសម្រាប់អ្នកនិងគ្រួសាររបស់អ្នក។
> ប្រភព:
> សភា ..gov ។ HR1 - ច្បាប់ដើម្បីផ្តល់ការផ្សះផ្សារស្របតាមចំណងជើងទី II និង V នៃសេចក្តីសម្រេចនៅដំណាលគ្នាលើថវិកាសម្រាប់ឆ្នាំសារពើពន្ធ 2018 > ។ បានអនុម័ត 12/22/2017 ។
> ហ្គាបា, ឆាល។ ការចុះឈ្មោះ ACA ការគ្របដណ្តប់សេវាថែទាំសុខភាពសម្រាប់ប្រជាជនអាមេរិកទាំងមូលនៅក្នុងគំនូសតាងមួយ។ ខែមីនាឆ្នាំ 2016 ។
> HealthCare.gov, ផែនការធានារ៉ាប់រងសុខភាពនិងប្រភេទបណ្តាញ: HMO, PPOs និងច្រើនទៀត។
> មូលនិធិគ្រួសារ Kaiser, Medicare Advantage Spotlight ឆ្នាំ 2017: ការធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពទីផ្សារចុះឈ្មោះ។ ខែមិថុនា 2017 ។
> មូលនិធិគ្រួសារ Kaiser, ការចុះឈ្មោះចូលរៀនថែរក្សា Medicaid សរុប, 2014 ។