តើ PPO គឺជាអ្វីហើយតើវាដំណើរការយ៉ាងដូចម្តេច?

ការយល់ដឹងពីក្រុមអ្នកផ្តល់សេវាកម្មអាទិភាព

តើអ្នកកំពុងពិចារណាចុះឈ្មោះសម្រាប់គម្រោងធានារ៉ាប់រងសុខភាពរបស់ PPO? ត្រូវប្រាកដថាវានឹងបំពេញតម្រូវការរបស់អ្នកដោយយល់អំពីរបៀបដែលវាដំណើរការ។ តើអ្នកបានចុះឈ្មោះក្នុង PPO រួចហើយដែរឬទេ? ការយល់ដឹងពីរបៀបដែលវាដំណើរការនឹងជួយឱ្យអ្នកប្រើ ការធានារ៉ាប់រងសុខភាព របស់អ្នកឱ្យមានប្រសិទ្ធភាពនិងជៀសវាងនូវកំហុសឆ្គងដ៏ថ្លៃ។

ការយល់ដឹងពី PPOs

PPO តំណាងឱ្យ អ្នកផ្តល់សេវាកម្មដែលពេញចិត្ត។ PPOs ទទួលបានឈ្មោះនេះពីព្រោះពួកគេមានបញ្ជី អ្នកផ្តល់សេវា ថែទាំសុខភាពដែលពួកគេចូលចិត្តអ្នកទទួលបានការថែទាំសុខភាពពីអ្នក។

ប្រសិនបើអ្នកទទួលបានការថែទាំសុខភាពពីអ្នកផ្តល់សេវាដែលអ្នកពេញចិត្តអ្នកត្រូវបង់តិច។

PPOs គឺជាប្រភេទនៃផែនការធានារ៉ាប់រងសុខភាពដែលត្រូវបានថែរក្សាដូចជាបងប្អូនជីដូនមួយឆ្ងាយអង្គការថែទាំសុខភាពឬ HMOs ។ ផែនការថែទាំសុខភាពគ្រប់គ្រង មានច្បាប់អំពីរបៀបដែលអ្នកត្រូវទទួលបានការថែទាំសុខភាពរបស់អ្នក។ ប្រសិនបើអ្នកមិនអនុវត្តតាមច្បាប់របស់ផែនការថែរក្សាដែលគ្រប់គ្រងទេវានឹងមិនបង់ប្រាក់សម្រាប់ការថែទាំនោះទេឬអ្នកនឹងត្រូវបានដាក់ទោសដោយសារតែត្រូវចំណាយប្រាក់ច្រើនលើការថែទាំចេញពីហោប៉ៅផ្ទាល់ខ្លួនរបស់អ្នក។

របៀបថែទាំសុខភាពដែលគ្រប់គ្រងបានរក្សាការចំណាយចុះក្រោម

ផែនការថែទាំសុខភាពគ្រប់គ្រងទាំងអស់មានច្បាប់ទាំងនេះដើម្បីរក្សាថ្លៃសេវាថែទាំសុខភាព។ ច្បាប់ជាទូទៅអនុវត្តតាមវិធីពីរយ៉ាង:

• ពួកគេកំណត់សេវាកម្មថែទាំសុខភាពរបស់អ្នកទៅនឹងអ្វីដែល ចាំបាច់ខាងវេជ្ជសាស្ត្រ ឬដែលធ្វើឱ្យ ការចំណាយលើការថែទាំសុខភាព របស់អ្នកថយចុះជាយូរមកហើយដូចជា ការថែទាំបង្ការ ។
• ពួកគេកំណត់អ្នកឬកន្លែងដែលអ្នកអាចទទួលបានសេវាថែទាំសុខភាពហើយពួកគេចរចាអំពីការបញ្ចុះតម្លៃពីអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពដែលអ្នកទទួលបានការថែទាំសុខភាព។

របៀបដំណើរការ PPO

PPOs ធ្វើការតាមរបៀបដូចខាងក្រោម:

• អ្នកបង់ប្រាក់។ PPO បង់ផ្នែក។

  PPO ប្រើ ការចែករំលែកចំណាយ ដើម្បីជួយរក្សាថ្លៃចំណាយ។ នៅពេលអ្នកជួបនឹងគ្រូពេទ្យរឺប្រើសេវាថែទាំសុខភាពអ្នកត្រូវចំណាយផ្នែកខ្លះនៃថ្លៃសេវាកម្មទាំងនោះដោយខ្លួនឯងតាមទម្រង់នៃ ការកាត់កង ការធានារ៉ាប់រង និង ការទូទាត់សង ។

  ការចែករំលែកតម្លៃគឺជាផ្នែកមួយនៃប្រព័ន្ធ PPO ដើម្បីធានាថាអ្នកពិតជាត្រូវការសេវាកម្មថែទាំសុខភាពដែលអ្នកកំពុងទទួល។ នៅពេលដែលអ្នកត្រូវចំណាយអ្វីមួយសម្រាប់ការថែទាំរបស់អ្នកសូម្បីតែការបង់ប្រាក់ដើមតិចតួចក៏ដោយអ្នកហាក់ដូចជាមិនសូវប្រើប្រាស់សេវាកម្មដែលមិនត្រូវការដោយមិនទៀងទាត់។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយដោយសារ ច្បាប់ថែទាំសុខភាពដែលមានតំលៃសមរម្យ PPOs មិនអាចតម្រូវឱ្យមានការចែករំលែកតម្លៃសម្រាប់សេវាបង្ការឡើយ។

  ការចែករំលែកការចំណាយជួយទូទាត់ថ្លៃចំណាយលើការថែទាំរបស់អ្នក។ ការចំណាយកាន់តែច្រើនលើការថែទាំរបស់អ្នកកាន់តែតិចអ្នកតិចជាងមុនរបស់អ្នកត្រូវបង់ថ្លៃ ធានារ៉ាប់រង ហើយទាបជាងនេះវាអាចរក្សាការ បង់ថ្លៃធានារ៉ាប់រង ប្រចាំខែ។

• ប្រសិនបើអ្នកប្រើបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវារបស់ PPO អ្នកចំណាយតិច។

  ភីភីភីកំណត់ពីនរណាឬពីកន្លែងដែលអ្នកអាចទទួលបានសេវាថែទាំសុខភាពដោយការប្រើប្រាស់ បណ្តាញ អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពដែលវាបានចរចារការបញ្ចុះតម្លៃ។ បណ្តាញរបស់ប៉េអឹមរួមមានមិនត្រឹមតែគ្រូពេទ្យនោះទេប៉ុន្តែគ្រប់ប្រភេទសេវាថែទាំសុខភាពដូចជាមន្ទីរពិសោធន៍កន្លែងព្យាបាលកាំរស្មីអ្នកព្យាបាលរាងកាយអ្នកផ្តល់សម្ភារៈវេជ្ជសាស្ត្រមន្ទីរពេទ្យនិងមជ្ឈមណ្ឌលវះកាត់កែសម្ផស្ស។

  PPO ផ្តល់ការលើកទឹកចិត្តដល់អ្នកដើម្បីទទួលបានការថែទាំរបស់អ្នកពីបណ្តាញអ្នកផ្តល់សេវាដោយគិតប្រាក់ពីការធានារ៉ាប់រងខ្ពស់ឬការធានារ៉ាប់រងនៅពេលអ្នកទទួលការថែទាំរបស់អ្នក ចេញពីបណ្ដាញ ។ ឧទាហរណ៍អ្នកអាចទទួលបានប្រាក់សំណង 40 ដុល្លារដើម្បីមើលគ្រូពេទ្យ ក្នុងប្រព័ន្ធ ប៉ុន្តែ 50 ភាគរយនៃថ្លៃឈ្នួលសម្រាប់ការមើលគ្រូពេទ្យខាងក្រៅ។ ប្រសិនបើគ្រូពេទ្យក្រៅប្រទេសគិតថ្លៃ 250 ដុល្លារសម្រាប់ការទៅកាន់ការិយាល័យនោះអ្នកនឹងត្រូវបង់ 125 ដុល្លារជាជាងប្រាក់សំណង 40 ដុល្លារអ្នកនឹងត្រូវបានគិតថ្លៃប្រសិនបើអ្នកធ្លាប់ប្រើគ្រូពេទ្យនៅក្នុងប្រព័ន្ធ។

  ទោះបីជាអ្នកចំណាយច្រើន នៅពេលដែលអ្នកប្រើអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពក្រៅប្រព័ន្ធ ក៏ដោយ PPO មួយទៀតគឺនៅពេលដែលអ្នកប្រើប្រាស់អ្នកផ្តល់សេវាក្រៅប្រព័ន្ធអ៊ិនថឺណិតយ៉ាងហោចណាស់រួមចំណែកចំពោះតម្លៃនៃសេវាកម្មទាំងនោះ។ នេះគឺជាវិធីមួយដែល PPO ខុសពី HMO ។ HMO នឹងមិនបង់អ្វីទាំងអស់ប្រសិនបើអ្នកទទួលការថែទាំរបស់អ្នកចេញពីបណ្ដាញ។

• អ្នកត្រូវទទួលបានសេវាកម្មដែលត្រូវបានអនុញ្ញាតដោយ PPO ។

  វិធីមួយដែល PPO ធ្វើឱ្យប្រាកដថាវាគ្រាន់តែចំណាយសម្រាប់សេវាថែទាំសុខភាពដែលពិតជាចាំបាច់ណាស់គឺតម្រូវឱ្យអ្នកទទួលបាន ការអនុញ្ញាត មុនពេលអ្នកមានការធ្វើតេស្តថ្លៃដើមនីតិវិធីឬការព្យាបាល។ ប្រសិនបើអ្នកមិនទទួលបានការអនុញ្ញាតពី PPO របស់អ្នកមុនពេលអ្នកមានសេវាទាំងនេះទេនោះ PPO នឹងមិនបង់លុយទេ។

  PPOs ខុសៗគ្នាលើការធ្វើតេស្តនីតិវិធីសេវាកម្មនិងការព្យាបាលដែលពួកគេត្រូវការការអនុញ្ញាតជាមុនប៉ុន្តែអ្នកគួរតែសង្ស័យថាអ្នកត្រូវការការអនុញ្ញាតជាមុនសម្រាប់អ្វីដែលមានតំលៃថ្លៃឬអ្វីដែលអាចសម្រេចបានក្នុងតម្លៃខុសពីធម្មតា។ ឧទាហរណ៍អ្នកប្រហែលជាអាចទទួលបានវេជ្ជបញ្ជាសម្រាប់ថ្នាំចាស់ៗ ដែល ពោរពេញដោយគ្មានការអនុញ្ញាតជាមុនប៉ុន្តែត្រូវទទួលការអនុញ្ញាតពី PPO របស់អ្នកសម្រាប់ថ្នាំដែលមានតម្លៃថ្លៃដើម្បីព្យាបាលជំងឺដូចគ្នា។

  នៅពេលដែលអ្នកឬគ្រូពេទ្យរបស់អ្នកសុំ PPO សម្រាប់ការអនុញ្ញាតជាមុននោះអ្នកជួយសង្គ្រោះអាចនឹងចង់ដឹងពីមូលហេតុដែលអ្នកត្រូវការការធ្វើតេស្តសេវាកម្មឬការព្យាបាលនោះ។ វាជាមូលដ្ឋានកំពុងព្យាយាមធ្វើឱ្យប្រាកដថាអ្នកពិតជាត្រូវការការថែទាំនោះហើយថាវាមិនមានវិធីសាស្ត្រសន្សំសំចៃមួយដើម្បីសម្រេចគោលដៅដូចគ្នានោះទេ។ ឧទាហរណ៍នៅពេលគ្រូពេទ្យវះកាត់ឆ្អឹងរបស់អ្នកសុំការអនុញ្ញាតមុនសម្រាប់ការវះកាត់ជង្គង់របស់អ្នក PPO របស់អ្នកប្រហែលជាតម្រូវឱ្យអ្នកសាកល្បងការព្យាបាលរាងកាយជាមុនសិន។ ប្រសិនបើអ្នកព្យាយាមព្យាបាលដោយប្រើរូបរាងកាយហើយវាមិនអាចដោះស្រាយបញ្ហាបានទេនោះ PPO អាចនឹងបន្តការវះកាត់ជង្គង់របស់អ្នក។

ភាពខុសគ្នារវាង PPO និងប្រភេទផ្សេងទៀតនៃធានារ៉ាប់រងសុខភាព

ផែនការថែរក្សាគ្រប់គ្រងដូចជា HMOs អង្គការផ្តាច់មុខ (EPOs) និងចំណុចនៃសេវាកម្ម (POS) ផែនការខុសគ្នាពី PPOs និងពីគ្នាទៅវិញទៅមកនៅក្នុងវិធីជាច្រើន។ អ្នកខ្លះបង់ប្រាក់សម្រាប់ការថែទាំក្រៅប្រព័ន្ធ។ ខ្លះមិនបាន ។ អ្នកខ្លះមានការចំណាយតិចតួច។ អ្នកផ្សេងទៀតមានការ កាត់កងយ៉ាងច្រើន និងតម្រូវឱ្យ មានការធានារ៉ាប់រងយ៉ាងសំខាន់ និងប្រាក់ឧបត្ថម្ភ។ អ្នកខ្លះតម្រូវឱ្យ គ្រូពេទ្យថែទាំបឋម (PCP) ដើរតួជាអ្នកថែរក្សាអ្នកដែលអនុញ្ញាតឱ្យអ្នកទទួលបានសេវាថែទាំសុខភាពដោយមានការ បញ្ជូន ពី PCP របស់អ្នក។ អ្នកផ្សេងទៀតមិនធ្វើ។ លើសពីនេះទៀត PPOs ជាទូទៅមានតម្លៃថ្លៃជាងពីព្រោះពួកគេផ្តល់ឱ្យអ្នកនូវជម្រើសកាន់តែច្រើន។

> ប្រភព:

> Humana ។ HMO ទល់នឹង PPO: មួយណាត្រឹមត្រូវសម្រាប់អ្នក? 2017 ។